Embarazo y pancreatitis | 22 JUN 10

Pancreatitis aguda en el embarazo

Los resultados en el manejo de las pacientes embarazadas con pancreatitis aguda han mejorado sustancialmente en los últimos años, con los avances técnicos en los métodos de diagnóstico por imágenes y la terapéutica endoscópica.
Autor/a: Dres. Pitchumoni CS, Yegneswaran B World J Gastroenterol 2009; 15(45): 5641-46

Introducción

La pancreatitis aguda (PA) es un problema común, con una incidencia anual de 5 a 80 por 100.000 habitantes. La incidencia de la PA en el embarazo varía y es aproximadamente de 1 en 1.000 a 1 en 100.000 nacimientos [1]. La amplia variación en la incidencia está influenciada por la prevalencia de su factor etiológico más importante, esto es, la litiasis vesicular. Mientras que la pancreatitis biliar complicó 1 de 3.300 embarazos en un hospital público grande en Dallas, Texas [2], en el sur de California, 1 de cada 1.500 mujeres fueron afectadas [3]. En un estudio retrospectivo estadounidense que se extendió 10 años, Legro y Laifer [4] identificaron 25 casos de PA en embarazos. Once de esas 25 pacientes fueron diagnosticadas en el primer trimestre de la gestación, cuando los médicos tuvieron que distinguir claramente entre la hiperemesis gravídica y la PA. En otro estudio, 43 mujeres embarazadas de 147.197 fueron diagnosticadas con PA [2]; 19% estaba en el primer trimestre, 26% en el segundo trimestre y 53% en el tercer trimestre (una fue postparto), demostrando que la PA fue más común con el avance de la edad gestacional, paralelamente con el aumento de la frecuencia de la enfermedad litiásica en el embarazo.

Revisiones antiguas de la PA en el embarazo reportaron tasas de mortalidad materna y fetal tan altas como del 20% y 50%, respectivamente [2,5-9]. Estos datos, de la era pre colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) y pre colecistectomía laparoscópica, ya no tienen más valor. Los reportes contemporáneos documentan resultados mucho mejores de la PA en el embarazo, porque el manejo de la PA de origen biliar ha sufrido cambios sustanciales [10,11]. Hernández y col. [11], en 2007, basados en la experiencia de un único centro durante 10 años, reportaron 34 episodios de PA sin muertes maternas y con pérdida fetal en sólo el 4,7%. Date y col. [12], en 2008, compararon el manejo conservador y el quirúrgico de la colecistitis en el embarazo y no encontraron diferencias en la mortalidad fetal (1,1% vs 1,2%, P = 0,57) y no hubo mortalidad materna. Los mayores cambios son la disponibilidad de muchas opciones en el diagnóstico abdominal por imágenes y las opciones terapéuticas menos invasivas. Además de la ecografía abdominal, se cuenta en al actualidad con ecografía endoscópica, colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) y CPER. La introducción de la colecistectomía laparoscópica en 1986 es un hito que redujo la morbilidad de las intervenciones quirúrgicas mediante cirugía abdominal abierta, aún en las pacientes embarazadas de alto riesgo. Por sobre todo, las aplicaciones seguras de la CPER terapéutica y de la esfinterotomía endoscópica, han permitido postergar la colecistectomía hasta períodos más seguros del embarazo o postparto.

Las asociaciones etiológicas de la PA durante el embarazo son similares a aquellas en la población general. La PA en el embarazo se asocia más frecuentemente con la litiasis vesicular o la hipertrigliceridemia. Los cálculos son la causa más común de PA durante el embarazo, responsables por más del 70% de los casos [2]. La incidencia de enfermedades relacionadas con la litiasis, incluyendo colecistitis aguda y pancreatitis biliar complicando el embarazo es de 0,05%-0,8% [13]. Aún en pacientes que tuvieron previamente una colecistectomía, puede existir una etiología biliar. La prevalencia de microlitiasis después de la colecistectomía es de 5%-10% [14,15]. La patogénesis de la PA en la enfermedad litiásica se atribuye al alojamiento o impacto de un cálculo o microlitiasis en la ampolla de Vater, iniciando la activación prematura del tripsinógeno intraacinar a tripsina.

PA de etiología biliar en el embarazo

La tasa de prevalencia de litiasis varía con la etnicidad: los indios nativos americanos, mejicanos, latinoamericanos e indios pima, tienen todos una alta incidencia, mientras que ésta es más baja en Asia y África. Muchos estudios han reportado una incidencia alta de litiasis en la población de los estados del norte de la India [16,17]. La litiasis vesicular está fuertemente relacionada con el síndrome metabólico, un problema con una incidencia en crecimiento en todo el mundo [18-21]. La pérdida rápida de peso es un factor recientemente reconocido para la formación de microlitiasis y cálculos [22]. Aunque el embarazo en sí mismo es un factor de riesgo, éste aumenta con la paridad [23]. El aumento de peso y los cambios hormonales predisponen a la mujer embarazada a la formación de barro biliar y de cálculos [24]. La identificación de una etiología biliar para la PA es importante porque, al igual que en la paciente no embarazada, la recurrencia de los episodios de PA ocurrirá en un tercio a dos tercios de las paciente a menos que los cálculos sean removidos [10,11,25-27].

Patogénesis de la incidencia aumentada de litiasis en el embarazo

La secreción de colesterol en la bilis hepática aumenta en el segundo y tercer trimestres del embarazo en comparación con los ácidos biliares y fosfolípidos, llevando a una bilis supersaturada; además, los volúmenes en ayunas y postprandial de la vesícula son mayores, con una tasa y volumen de vaciamiento reducidos. Este gran volumen residual de bilis supersaturada en la vesícula de la paciente embarazada lleva a la retención de cristales de colesterol y eventualmente a la litiasis. La formación de barro biliar y cálculos está fuertemente asociada con la frecuencia y número de gestaciones [23].

Hasta el 10% de las pacientes desarrollan cálculos o barro en el curso de cada embarazo, siendo factores de riesgo la obesidad y la leptina sérica aumentada [28]. Después del parto, la motilidad de la vesícula retorna a la normalidad y el barro así como los cálculos pueden desaparecer [26,27].

En la evaluación de la pacientes embarazadas con PA las cuatro preguntas importantes para ser contestadas son: 1) ¿Tiene la paciente una PA (establecimiento del diagnóstico y descarte de otras causas)?; 2) ¿Si se trata de una PA, cuál es la gravedad prevista?; 3) ¿Hay una etiología biliar? y 4) ¿En qué trimestre está el embarazo? [29]. La respuesta a la última pregunta determina la elección de los estudios por imágenes y el modo de la terapéutica.

En el manejo inicial, los análisis en sangre se hacen para establecer el diagnóstico de PA y para evaluar la severidad. Los niveles séricos de amilasa y lipasa son marcadores confiables de PA durante el embarazo. El nivel sérico de lipasa no cambia durante el embarazo y el de la amilasa es normal o sólo levemente aumentado [30]. Las alteraciones en la química sanguínea en el embarazo normal no obstaculizan la evaluación de la gravedad. La elevación de los niveles séricos de la alanina aminotransferasa a > 3 veces el límite superior normal es un marcador bioquímico muy sensible de pancreatitis biliar [31,32]. Cualquier anormalidad de las enzimas hepáticas y de la bilirrubina, así como un cambio rápido en los niveles debe sugerir una etiología biliar.

Estudios por imágenes

La ecografía abdominal (EA) sin irradiación del feto es la técnica de imágenes inicial de elección para identificar una etiología biliar. La litiasis, como una causa potencial de PA, es identificada por la EA en la mayoría de los casos [33]. No obstante, no es sensible para la detección de cálculos en la vía biliar principal (VBP) o barro. Cuando se sospecha un cálculo en el conducto biliar común basado en anomalías en la EA o bioquímicas, la ecografía endoscópica (EE), un procedimiento semi-invasivo sobre el árbol biliar, es una modalidad precisa para detectar cálculos en la VBP [34]. Sin embargo, la EE requiere equipamiento costoso, sedación endovenosa y experiencia técnica. La EE puede ser considerada el mejor estudios por imágenes para evaluar la VBP, pero no para los cálculos en la vesícula. En manos experimentadas, cálculos pequeños así como barro biliar pueden ser detectados con la EE, pero es operador dependiente. La EE es apropiada antes de considerar la CPER terapéutica en pacientes en donde los estudios por imágenes no invasivos, como la CPRM no están disponibles, están contraindicados o no son concluyentes. La EE tiene un alto valor predictivo positivo, cercano al 100% para detectar cálculos en la VBP y, en muchas ocasiones, es superior a la CPRM [35]. La EE supone no exposición a radicación y es extremadamente segura, excepto por un riesgo mínimo relacionado con la sedación. Si se detecta un cálculo en la vía biliar, puede realizarse una CPER con esfinterotomía después del estudio de la EE con la misma sedación.

La resonancia magnética nuclear (RMN) y la CPRM proveen un gran campo multiplar de imágenes del cuerpo con excelente contraste de los tejidos blandos e imágenes del sistema de conductos bilio-pancreáticos. La CPRM no requiere ninguna inyección de contraste y no tiene riesgo de lesión renal. La CPRM es el método preferido para evaluar la VBP en muchas situaciones clínicas. Hay pocos datos sobre la seguridad de la RMN en el primer trimestre del embarazo [36-38]. Algunos autores han manifestado preocupación sobre lesión térmica al feto en el primer trimestre [39,40].

De acuerdo con el Safety Committee of the Society for Magnetic Resonance Imaging [41], los procedimientos de RMN están indicados en las mujeres embarazadas si otras formas de diagnóstico por imágenes no ionizantes son inadecuadas, o si el examen brinda información importante que, de otra manera, requeriría exposición a la radiación ionizante (por ejemplo, rayos X, tomografía computada [TC], etc.). La pancreatitis biliar se asocia generalmente con pequeños cálculos vesiculares y barro [42], Los cálculos ductales pequeños, en particular, localizados en la VBP distal podrían ser pasados por alto con la CPRM [43]. La claustrofobia sigue siendo la mayor barrera para el uso de la CPRM y la RMN.

La TC del abdomen es la modalidad de diagnóstico por imágenes más comúnmente utilizada en el diagnóstico y posteriormente en la evaluación de la gravedad de la PA entre los adultos. No está recomendada en las mujeres embarazadas debido al temor de exposición del feto a la radiación [44]. En general, la TC no es la modalidad de imágenes preferida, en todos los trimestres, en vista de un pequeño riesgo de radiación al feto.

La CPER exclusivamente como examen para el diagnóstico ha perdido su valor debido a los riesgos de irradiación, incidencia de PA post procedimiento y la disponibilidad de procedimientos más seguros, como la EE o la CPRM. La CPER incrementa el riesgo de complicaciones y de muerte desde el 5% al 10% y del 0,1% al 0,2%, respectivamente [45]. No obstante, la utilidad clínica de la CPER terapéutica, cuando está indicada, es incuestionable. La obstrucción biliar persistente empeora el pronóstico, aumenta la gravedad de la PA y predispone a la colangitis bacteriana. La CPER junto con la esfinterotomía ayuda a extraer los cálculos impactados y drena la bilis infectada en la PA grave [46]. Varios reportes han mostrado que la CPER puede ser realizada exitosamente en el manejo de la coledocolitiasis sintomática en el embarazo [47,48]. Una preocupación mayor con este procedimiento es la radiación ionizante peligrosa para el feto. Tham y col. [49], reportaron su experiencia con la CPER en el embarazo (15 pacientes en 5 años), con medición de la dosis de radiación fetal. La dosis de radiación fetal puede ser reducida a niveles menores que los considerados teratogénicos. Kahaleh y col. [50], evaluaron 17 CPER realizadas en mujeres embarazadas, entre enero de 1995 y agosto de 2003. Reportaron una edad gestacional promedio de 18,6 semanas, un tiempo promedio de fluoroscopía de 14 segundos y una radiación fetal estimada de 40 mrad.

Limitando el tiempo de fluoroscopía, protegiendo la pelvis y el feto con plomo y evitando las radiografías directas, la dosis de radiación fetal puede reducirse bastante por debajo de las dosis máximas permisibles. La realización de una CPRM o una EE antes de la CPER ayuda para identificar pacientes que requieren CPER terapéutica, reduciendo – por lo tanto – el número de CPER [51].

 

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