Evaluación crítica de la contusión pulmonar en el período post traumático temprano

Introducción

La contusión pulmonar es una entidad bien descrita que provoca una significativa morbilidad y mortalidad en pacientes que han tenido un traumatismo cerrado del tórax. Fue descrita inicialmente en 1761 por Morgagni cuando reportó una lesión subyacente del parénquima pulmonar sin trauma obvio de la pared torácica. Se ha reportado que la contusión pulmonar ocurre en hasta el 25% de los pacientes que sufren un traumatismo de tórax [1] y predispone a los pacientes a la insuficiencia respiratoria, neumonía y síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) [2,3]. La contusión pulmonar aislada se asocia con una mortalidad de hasta el 25% y una del 50% cuando se asocia con el SDRA [4].

Grandes avances en tecnología en los últimos años le han permitido a los médicos identificar con precisión y cuantificar la contusión pulmonar, pero el significado clínico de esos hallazgos permanece incompletamente entendido. Inicialmente, las radiografías de tórax fueron usadas para el diagnóstico de la contusión pulmonar, pero su habilidad para identificar la gravedad de la lesión probó ser imprecisa. Con el advenimiento de la tomografía computada tridimensional de tórax, existe en la actualidad una medición certera y reproducible del volumen de la contusión, permitiendo una evaluación más detallada de esta entidad. Aún así, sólo unos pocos estudios han hecho el intento de correlacionar la extensión de la contusión pulmonar con la evolución de los pacientes.

El propósito de este estudio fue determinar si una medición precisa de la contusión pulmonar aislada, utilizando la tomografía computada (TC) helicoidal de tórax, puede ser usada para predecir aquellos pacientes que presentarán tempranamente una insuficiencia respiratoria durante el curso de su hospitalización. Los autores hipotetizaron que esto, de hecho, puede ser determinado. Estos datos podrían ser usados para brindar a los pacientes un nivel adecuado de cuidados y monitorearlos apropiadamente en el caso de que necesitaran control en las unidades de cuidados intermedios o intensivos. También esperan que estos datos puedan ser usados para seleccionar adecuadamente (triage) a los pacientes, en un esfuerzo para evitar la transferencia innecesaria de los mismos para obtener un diagnóstico de contusión pulmonar, que puede tener poca o ninguna implicación clínica.

Métodos

Se realizó una revisión retrospectiva de la base de datos de trauma en un centro de referencia de trauma de Nivel I, sobre un período de 29 meses, desde el 1 de enero de 2005 hasta el 30 de mayo de 2007. De acuerdo con el Advanced Trauma Life Support Protocol (protocolo ATLS), aprobado por el American College of Surgeons Committee of Trauma, a todos los pacientes vistos por el equipo de trauma y que habían sufrido un traumatismo cerrado, se les realizó una radiografía de tórax durante su evaluación inicial. Es práctica de los autores, obtener luego una TC helicoidal de tórax en todos los pacientes con dolor torácico, signos externos obvios de traumatismo torácico o hallazgos anormales en las radiografías de tórax. Las indicaciones para el uso de la radiografía de tórax para identificar lesiones parenquimatosas no están establecidas específicamente en el protocolo ATLS, aunque la práctica de los autores se basa en los datos reportados por algunas instituciones que establece que, incluso las radiografías de tórax de rutina en los pacientes con trauma cerrado, pueden cambiar el manejo de los mismos en hasta el 7% de los casos [4]. Los hallazgos radiográficos anormales incluyen neumotórax, hemotórax, aire subcutáneo en la pared abdominal, fracturas costales, infiltrados en parche y anomalías mediastinales. Los pacientes incluidos en este estudio tuvieron una TC que confirmó el diagnóstico de contusión pulmonar. El criterio de inclusión para este estudio abarcó a todos los pacientes > 18 años de edad, evaluados por el servicio de trauma, con diagnóstico de contusión pulmonar, a los que también se les realizó TC de tórax y a los que se les había extraído sangre arterial para la determinación de gases dentro de las 3 horas de haber sido admitidos en la institución. Debido a que los pacientes incluidos en este estudio tenían lesiones relativamente aisladas, todos recibieron resucitación con uno a tres litros de cristaloides antes de efectuárseles las TC. Ningún paciente involucrado en este estudio recibió una resucitación masiva con cristaloides o transfusión de sangre antes de la TC. Se usaron numerosos criterios de exclusión, en un esfuerzo para sacar del estudio a los pacientes que pudieran haber desarrollado una insuficiencia respiratoria debida a causas, no relacionadas directamente con su contusión pulmonar. Dichos criterios incluyeron traumatismo cerrado de cráneo, lesión diafragmática y pacientes que fueron intubados para ser llevados a la sala de operaciones.

Se realizó una evaluación radiológica retrospectiva, por parte de un radiólogo que desconocía la evolución del paciente. Las radiografías de tórax fueron evaluadas en relación con la extensión de la contusión pulmonar. La contusión fue identificada como consolidación pulmonar en presencia de un trauma de tórax suprayacente. La contusión fue diagnosticada y cuantificada solamente si se podían identificar signos adyacentes de trauma. Estos signos incluyeron dolor o hematomas en el sitio, al examen físico y/o edema del tejidos blandos adyacentes y fracturas costales observadas en la TC. Las anomalías parenquimatosas no asociadas con otros signos de trauma fueron consideradas atelectasias o aspiraciones y, por lo tanto, no fueron cuantificadas volumétricamente. Las mediciones de las contusiones fueron hechas en tres dimensiones. El volumen de la contusión pulmonar, así como el volumen pulmonar total, fueron calculados utilizando ecuaciones geométricas estándar, para calcular el volumen de una anomalía parenquimatosa tridimensional. Esto, específicamente, fue calculado asumiendo que cada pulmón es básicamente la mitad de un elipsoide. El volumen de cada pulmón fue calculado por la fórmula para un elipsoide, (4/3)(pi)(r1)(r2)(r3), donde r1, r2 y r3 son las medidas de un elipsoide en sus tres dimensiones. Este valor fue luego dividido por la mitad. El volumen de la contusión pulmonar fue calculado de manera similar, pero no dividido por la mitad. El volumen de la contusión pulmonar fue entonces calculado como un porcentaje del volumen pulmonar total. Luego, los autores confirmaron sus mediciones utilizando un programa de reconstrucción tridimensional llamado 3Dvirtuoso, desarrollado por Siemens Health Services. Los autores efectuaron sus propias mediciones para confirmar la certeza, porque muchos hospitales periféricos probablemente no cuentan con esa nueva tecnología de reformateado. También se anotó en cada informe de TC si la contusión era unilateral o bilateral y el número total de costillas fracturadas.

Los cursos clínicos de los pacientes fueron seguidos por 48 horas después de la admisión, para identificar a aquellos individuos que requerían ventilación asistida temprana en su estadía hospitalaria. Para el propósito de este estudio, la ventilación asistida fue definida como la intubación endotraqueal invasiva o de máscara de ventilación (BiPAP/venti mask) por más de 12 horas durante las primeras 48 horas de estadía hospitalaria. Se registraron múltiples características de los pacientes y valores para incluir la edad, índice de gravedad lesional (ISS por Injury Severity Score), valores de los gases en sangre arterial al ingreso, lesiones asociadas y comorbilidades de los pacientes. El análisis estadístico fue realizado utilizando análisis de regresión logística, X², y prueba exacta de Fisher cuando fue apropiado, con la significación definida como P < 0,05.

Resultados

De un total de 3.636 pacientes admitidos durante el período de tiempo asignado, 376 (10,3%) tuvieron un diagnóstico de contusión pulmonar. Luego de usar los numerosos criterios de exclusión fijados por los autores, 152 pacientes integraron el conjunto  de datos. Todos los pacientes habían sufrido un trauma cerrado, la mayoría de ellos involucrando choques con automóviles o accidentes de moto. El volumen promedio de la contusión para todo el grupo fue del 15,4% (rango 5-60%) y 67 de los 152 pacientes tuvieron contusión bilateral (44%). Treinta y uno pacientes (20%) requirieron ventilación asistida durante las primeras 48 horas de estadía hospitalaria. Un total de 24 paciente requirió intubación endotraqueal y 7 pacientes respiración con máscara por > 12 horas de duración. El conjunto de datos de los autores incluyó pacientes con una edad promedio de 33,6 años, un ISS promedio de 23,9 y una relación hombre:mujer de 2,5:1.

Cuando se revisó la población de pacientes y se evaluaron los datos, se calcularon los valores para el total de la población, así como por separado para aquellos que requirieron ventilación asistida versus los que no la requirieron. La evaluación inicial reveló un promedio de edad y un puntaje ISS similar en ambos grupos de pacientes. Sí se notó una diferencia significativa en el gradiente medio Alveolar-arterial (A-a) y en el número promedio de costillas fracturadas entre aquellos pacientes que requirieron ventilación mecánica asistida y aquellos que no la requirieron.

El gradiente A-a es un valor usado para predecir el grado de desviación (shunt) y de incongruencia de ventilación/perfusión, mediante la comparación de la presión parcial de oxígeno en los alvéolos (A) y en la arteria (a). La fórmula se calcula como Pao2/PAo2, donde PAo2 = (760-47) x Fio2-Paco2/ 0,08. Cuanto mayor sea el gradiente A-a más significativa será la alteración ventilación/perfusión. Aunque el promedio del gradiente A-a fue mucho mayor en aquellos pacientes que requirieron ventilación asistida, muchos de los pacientes que requirieron asistencia ventilatoria tuvieron un gradiente A-a bajo (<100) y, probablemente, un número significativo de pacientes que no necesitaron ventilación asistida tuvieron un gradiente A-a muy alto (>500). Los autores encontraron que, como variable aislada, el gradiente A-a es pobre para predecir tanto el porcentaje de contusión pulmonar como el riesgo de requerir ventilación asistida.

Utilizando datos previamente publicados por Miller y col. [5], y un modelo de regresión logística, se identificó que una contusión pulmonar del 20% era una variable con un alto valor predictivo para el requerimiento de ventilación asistida. Los autores comprobaron un abrupto incremento en el porcentaje de pacientes que requirieron ventilación asistida en el umbral del 20% de contusión pulmonar. Veinticuatro de 60 pacientes (40%) con contusión pulmonar > 20%  requirieron ventilación asistida mientras que sólo 7 de 92 pacientes (8%) con contusión pulmonar < 20% necesitaron asistencia ventilatoria (P < 0,0001).

De los siete pacientes que requirieron ventilación asistida y que tenían contusión pulmonar < 20%, todos eran mayores de 40 años de edad y todos tuvieron más de 5 fracturas. Luego se realizó un análisis de subgrupo en dos poblaciones específicas: aquellos pacientes de menos de 40 años de edad con contusión pulmonar > 20% y aquellos que tuvieron más de 5 costillas fracturadas con contusión pulmonar > 20%. De los 60 pacientes con contusión pulmonar > 20%, 15/47 (32%) < de 40 años de edad requirieron ventilación asistida, mientras que 9/13 (70%) > de 40 años requirieron ventilación asistida (P < 0,05). De los 92 pacientes con contusión pulmonar < 20%, sólo 7 requirieron ventilación asistida y todos fueron mayores de 40 años de edad (P < 0,05). Diecisiete de 60 (28%) pacientes con contusión pulmonar > 20% también tuvieron más de 5 costillas fracturadas, con 10/17 (60%) requiriendo ventilación asistida. En la población de pacientes con contusión pulmonar < 20% y más de 5 costillas fracturadas, 7/27 (26%) requirieron ventilación asistida. No hubo diferencia estadística en relación con las fracturas costales y la necesidad de ventilación asistida.

Se realizó una evaluación adicional para diferenciar entre contusión pulmonar bilateral versus unilateral, así como para identificar una correlación entre el porcentaje de contusión pulmonar y fracturas costales. Los datos revelaron que el porcentaje promedio de contusión pulmonar en aquellos pacientes que requirieron intubación y que sufrieron contusión pulmonar bilateral fue 21%. En aquellos pacientes que requirieron intubación y tenían contusión pulmonar sólo en el lado derecho se notó que tenían una contusión promedio del 35%. No hubo correlación entre la necesidad de ventilación asistida y lateralidad de la contusión pulmonar.