Tratamientos | 26 SEP 11

La ablación por radiofrecuencia fue superior a la terapia farmacológica en la fibrilación refractaria

La ablación por radiofrecuencia en los casos de fibrilación auricular paroxística con fracaso al tratamiento previo con una o más drogas antiarrítmicas se asoció con un control significativamente mejor del ritmo en comparación con los intentos de continuar con la terapia farmacológica
Autor/a: Dres. Jaïs P, Cauchemez B, Haïssaguerre M y colaboradores Fuente: SIIC Circulation 118(24):2498-2505, Dic 2008

Introducción

La base del tratamiento de la fibrilación auricular (FA) es farmacológica, con el empleo de drogas que permiten el control del ritmo o de la frecuencia. Sin embargo, en los casos refractarios, la ablación por radiofrecuencia demostró su eficacia y abrió la posibilidad de abordar la afección en etapas iniciales. Al respecto, se ha informado la superioridad de la ablación por radiofrecuencia en comparación con las drogas antiarrítmicas a partir de estudios no aleatorizados o realizados en un único centro asistencial. Los autores de la presente investigación llevaron a cabo un ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado del que participaron 4 centros (2 de América del Norte y 2 de Europa) y que tuvo por finalidad comparar la estrategia farmacológica con la ablación por radiofrecuencia en pacientes con FA paroxística sin respuesta a al menos un fármaco antiarrítmico.

Métodos

Participaron en el estudio pacientes mayores de 18 años con FA paroxística sintomática de 6 meses o más de duración, con al menos 2 episodios en el mes anterior. Los pacientes se dividieron al azar para recibir tratamiento con drogas antiarrítmicas en monoterapia o en combinación (amiodarona, quinidina, disopiramida, flecainida, propafenona, cibenzolina, dofetilida y sotalol) o ablación por radiofrecuencia. Los regímenes fueron seleccionados por el profesional a cargo, pero se recomendó el cumplimiento de las normas publicadas sobre el uso y la dosificación de los agentes antiarrítmicos. Se recomendó el empleo de sotalol, dofetilida o amiodarona en las personas con una fracción de eyección ventricular izquierda < 50%. Un mes antes y un mes después de cada procedimiento de ablación por radiofrecuencia se realizó anticoagulación con warfarina. Asimismo, se recomendó continuar con la anticoagulación en ambos grupos, pero esta conducta estuvo sujeta a la decisión del médico tratante. Se realizó un ecocardiograma transesofágico antes del procedimiento para excluir la presencia de un trombo auricular izquierdo. La ablación consistió en el aislamiento de las 4 venas pulmonares, mientras que el tratamiento de las lesiones extrapulmonares quedó a criterio del profesional. Luego de la aleatorización, se pasó a un período de estabilización de 90 días que permitió la realización de hasta 3 procedimientos de ablación por radiofrecuencia y varios cambios en las drogas antiarrítmicas. El período de seguimiento formal comenzó el día 91 y se extendió hasta el 365. Se consideró fracaso terapéutico a la FA recurrente que duró más de 3 minutos y se produjo luego del período de estabilización, en cuyo caso se ofreció el cruce al otro grupo. Todos los pacientes se siguieron durante un año mediante electrocardiograma de 12 derivaciones; un cuestionario sobre calidad de vida (Short Form-36); un cuestionario sobre la frecuencia y gravedad de los síntomas de FA; un monitoreo Holter de 24 horas al inicio y a los 3, 6 y 12 meses; un ecocardiograma transtorácico al inicio, después de cada procedimiento de ablación y al año; una prueba de ejercicio en la cinta sinfín al inicio y al año; y un cuestionario clínico mensual telefónico durante los 3 meses del período de estabilización del tratamiento.

El criterio principal de valoración fue el porcentaje de pacientes sin FA recurrente entre el tercer mes y los 12 meses. Los criterios secundarios de valoración fueron: el tiempo hasta la aparición de FA recurrente, las complicaciones y los efectos adversos, el cambio en las dimensiones y en la función cardíacas izquierdas, la calidad de vida y capacidad de ejercicio, la carga por FA y la eficacia de la amiodarona cuando ésta se empleó por primera vez en el estudio. Se utilizó un análisis de regresión logística multivariado para determinar los predictores independientes del éxito de la ablación por radiofrecuencia. Todas las comparaciones entre los grupos se realizaron según la intención de tratar y se consideró significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

Participaron 112 pacientes, 94 hombres y 18 mujeres (16%), con una edad promedio de 51.1 ± 11.1 años. De éstos, 53 se asignaron al grupo de ablación por radiofrecuencia y 59 al de terapia farmacológica. Completaron el estudio 108 personas. Los participantes presentaron una mediana de 12  episodios de FA por mes (4 a 30) que duraron 5.5 horas (1 a 12 horas) antes de la aleatorización, y habían fracasado en el tratamiento con 2 ± 1 drogas antiarrítmicas de clase I o III. Los pacientes asignados al grupo de ablación por radiofrecuencia fueron sometidos a una media de 1.8 ± 0.8 procedimientos y la duración promedio de éstos fue de 168 ± 62 minutos. El 89% de los pacientes sometidos a ablación por radiofrecuencia (n = 46) permanecieron sin presentar FA sin tratamiento farmacológico durante 1 año, mientras que el 9% (n = 5) debió pasar al grupo de terapia farmacológica.

De los 59 participantes del grupo de tratamiento farmacológico, 49 tuvieron 88 intentos terapéuticos con drogas de clase I, solas o en combinación, y 45 sujetos tuvieron 59 intentos con drogas de clase III. Se utilizaron un total de 147 drogas antiarrítmicas, con una media de 2.5 ± 1 drogas por paciente. En todos los casos se intentó al menos una combinación de fármacos, y ésta incluyó a la amiodarona en 35 pacientes. Antes del ingreso al estudio, 19 personas habían recibido amiodarona como monoterapia. Al año, 13 de 55 pacientes (23%) no presentaron FA (p < 0.0001 con respecto al grupo de ablación), mientras que 37 (63%, p = 0.0001 con respecto al grupo de ablación) debieron cambiar al grupo de ablación a los 192 ± 80 días por FA recurrente. De los 22 individuos que no cambiaron al grupo de ablación, 18 utilizaron amiodarona por primera vez durante el estudio y hubo fracaso en 12 de ellos (66%).

 

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