Resultados de un metaanálisis | 23 NOV 09

Efectos de los micronutrientes prenatales

La estrategia actual recomendada por la OMS de proporcionar solamente suplementos de hierro y ácido fólico a las embarazadas a debería ser revisada.
Autor/a: Dres. Prakesh S. Shah, Arne Ohlsson CMAJ 2009;180(12):E99-E108

La nutrición juega un papel importante en el crecimiento y desarrollo del feto. Los estudios sobre la situación nutricional de las embarazadas durante la hambruna holandesa revelaron un riesgo mayor de infertilidad, aborto, restricción del crecimiento fetal intrauterina y mortalidad perinatal entre las mujeres desnutridas.  En muchas partes del mundo, existe una situación similar en muchas mujeres embarazadas con respecto a la nutrición. En general, la dieta de las embarazadas es deficiente en calorías o micronutrientes o ambos. Tanto los macro como los micronutrientes son importantes para mantener el embarazo y el crecimiento adecuado del feto.

 El mecanismo exacto de cómo la suplementación con micronutrientes puede afectar los resultados del embarazo no se conocen por completo. Los mecanismos posibles son el mejoramiento generalizado en la función inmunológica de la mujer, con una menor incidencia de infecciones y subsiguiente reducción de incidencia de parto prematuro; mejoramiento del metabolismo energético y de los procesos anabólicos en la madre, con menor incidencia de restricción del crecimiento fetal intrauterino; mejor respuesta al estrés, expansión del volumen plasmático secundario a la retención de líquido, mejoras posteriores en el crecimiento fetal; mejores niveles de hemoglobina y una mayor absorción de hierro relacionada con la ingesta de vitamina C y riboflavina, con la consecuente mejoría de los niveles de  hemoglobina.

Las desventajas potenciales incluyen interacciones adversas de micronutrientes cuando se suministran combinados; aumento o reducción de la absorción de un nutriente influenciada por otros nutrientes (por ej., la interacción entre el Fe y la vitamina C, Fe y Zc); efectos nocivos sobre el feto y la madre por sobredosis de cualquier componente (por ej., sobredosis de vitamina A) y, los costos.

Las barreras potenciales incluyen la falta de políticas de gobierno bien definidas sobre salud materna y la nutrición.  El uso de multicomponentes ha sido criticado desde el punto de vista que algunos micronutrientes pueden ser necesarios, algunos no y otros incluso pueden ser peligrosos. La suplementación generalizada o masiva con multimicronutrients puede tener diferentes efectos sobre los resultados del embarazo en función del estado nutricional generalizada o masiva de las mujeres.

En la actualidad, sobre la base de una revisión sistemática realizada en 2005, la OMS recomienda el suplemento de Fe y ácido fólico para todas las embarazadas. Dicha revisión informó que la suplementación con multimicronutrientes durante el embarazo fue más eficaz que el aporte de solo ≤2 micronutrientes para reducir los índices de bajo peso al nacer y el menor peso con respecto a la edad gestacional. Sin embargo, cuando se compararon los multimicronutrients con el suplemento de Fe y ácido fólico, no se hallaron diferencias. Se requiere más investigación en esta área porque la información deriva solo de unos pocos informes. Desde entonces, se han realizado varios ensayos controlados y aleatorizados que evaluaron la eficacia de los  multimicronutrients, cuyos resultados han sido variados. Con los ensayos más nuevos, los autores llevaron a cabo una revisión sistemática y un metaanálisis sobre la eficacia de la suplementación con multimicronutrientes durante el embarazo y su efecto sobre la reducción de las tasas de bajo peso al nacer, parto prematuro y feto pequeño en relación con la edad gestacional,  en comparación con el placebo o el suplemento de Fe y ácido fólico.

Métodos

Se realizaron búsquedas en MEDLINE, EMBASE, CINAHL y en la Biblioteca Cochrane para los artículos más importantes publicados en inglés hasta diciembre de 2008. También se realizaron búsquedas en las bibliografías de los artículos seleccionados, como así los registros de ensayos clínicos. El resultado primario el bajo peso al nacer y los resultados secundarios,  los partos prematuros y los bebés pequeños con respecto a la edad gestacional.

Resultados

Se observó una reducción significativa del riesgo de peso al nacer en los bebés nacidos de mujeres que recibieron multimicronutrientes durante el embarazo, comparadas con el placebo (riesgo relativo [RR] 0,81) o el suplemento con Fe y ácido fólico (RR:0,83). El peso al nacer fue significativamente mayor entre los lactantes cuyas madres estaban en el grupo tratado con multimicronutrientes, comparado con el de aquellos cuyas madres recibieron solo suplemento de Fe y ácido fólico (media de la diferencia de peso, 54 g). No hubo diferencias significativas en el riesgo de parto prematuro o de pequeñez con respecto de la edad gestacional entre los 3 grupos en estudio.

Interpretación

En esta revisión sistemática se identificó una reducción significativa del riesgo de peso bajo al nacer entre las mujeres que recibieron suplemento de multimicronutrientes durante el embarazo, comparadas con las mujeres que recibieron placebo o solo suplemento de Fe y ácido fólico. El peso al nacer de los niños fue un promedio de 54 g más elevado entre aquellos cuyas madres recibieron micronutrientes, comparados con los niños cuyas madres habían recibido Fe y ácido fólico. No se hallaron diferencias significativas en el riesgo de parto prematuro o de tamaño pequeño en relación con la edad gestacional entre los niños de los grupos de estudio.

Hubo un cierto grado de heterogeneidad clínica y estadística entre los estudios incluidos en el meta-análisis. Esto no fue más allá de lo que se podría haber previsto desde el principio. Los aspectos más importantes de la heterogeneidad residieron en la población y el momento en que se inició la suplementación.

Las poblaciones estudiadas incluyeron mujeres desnutridas, adecuadamente nutridas, mujeres VIH-positivas y mujeres VIH-negativas (confirmadas). En su primer informe, Fawzi y col. solo incluyeron mujeres VIH-positivas que pudieron haber estado desnutridas. Los autores sostienen que esta característica puede mejorar la generalización de los hallazgos de la revisión e introducir un sesgo hacia un impacto positivo. Sin embargo, agregan, si estos u otros resultados se aplicarán a la población mundial, en la cual la mayoría de las mujeres no conoce su estado de VIH, justifica ampliamente la exclusión de este análisis de las mujeres HIV positivas conocidas. El análisis que los autores hicieron de los subgrupos de mujeres VIH-positivas no reveló una reducción de los neonatos con peso bajo al nacer, lo que apoya la decisión de los autores de incluir a estas mujeres en el análisis combinado, ya que estos individuos no influyeron en los resultados globales. Las pacientes incluidas en la mayoría de estos estudios son verdaderamente representativas de la población global. Los estudios se realizaron en entornos con recursos limitados, exactamente en los que se justifica la eficacia de esta intervención. La práctica en los países más desarrollados de dar multivitaminas con Fe y ácido fólico a las embarazadas debe adoptarse en los países en desarrollo. Similar al enfoque adoptado en una revisión anterior de Cochrane, se incluyeron estudios que reflejan situaciones de la vida real, pero que los autores consideran que fueron lo suficientemente homogéneas como para ser incluidas en el metaanálisis. Los ensayos incluidos fueron de de muy buena calidad. Aunque todos carecían de datos sobre los resultados del  nacimiento en cierto porcentaje de pacientes, se descarta que los resultados estuviesen alterados por la cantidad de datos que faltaban ya que eran pocos y estaban proporcionalmente distribuidos. En algunos estudios, la suplementación con micronutrientes se inició una vez detectado el embarazo, mientras que en otros estudios se inició tan tarde, en el tercer trimestre. “Uno podría haber esperado mayor evidencia de una diferencia en los resultados con la suplementación que comenzó antes de la 20ª semana de gestación, sin embargo, Shankar y col. informaron una mayor eficacia en términos de reducción de la mortalidad infantil entre los participantes cuya suplementación se inició en el tercer trimestre.” El análisis de subgrupos que hicieron los autores de este metaanálisis no reveló una ventaja del inicio temprano de la suplementación, sin embargo, el número de estudios en cada subgrupo fue pequeño.

Las variaciones en la composición de los micronutrientes entre los estudios fue menor, excepto en el estudio de Fawzi y col., en el que la cantidad de ciertos micronutrientes fue significativamente superior a la cantidad diaria recomendada. El análisis posterior para determinar el menor número de nutrientes adicionales que pueden agregarse al Fe y el ácido fólico para identificar a los efectos beneficiosos reveló más una combinación que un ingrediente en particular que pueda considerarse esencial para observar beneficios. Sin embargo, estos resultados surgieron de un subconjunto de estudios que evaluaron composiciones casi idénticas los micronutrientes. La exploración post-hoc para evaluar la heterogeneidad del efecto del tratamiento reveló que el mismo no guarda ninguna relación con un patrón consistente de inclusión o exclusión de la vitamina A o del Zc, o con dosis particulares de ambos. Los autores exploraron estos 2 ingredientes solo porque los demás componentes de interés estuvieron presentes en dosis similares en la mayoría de los estudios. Los resultados del metaanálisis mostraron que la suplementación con multiimicronutrientes fue más eficaz que el suplemento de hierro y ácido fólico para reducir la incidencia de bajo peso al nacer y en la mejora de peso al nacer. Sin embargo, la recolección de datos difiere ligeramente entre los exámenes.

 

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