Destacan la utilidad y ventajas del | 10 NOV 09

Tratamiento del trastorno disfórico premenstrual con drospirenona y etinilestradiol

La asociación de drospirenona y etinilestradiol se asocia con mejoría significativa de los síntomas conductuales, anímicos y somáticos de las pacientes, con un adecuado perfil de seguridad
Autor/a: Dra. Rapkin A Fuente: SIIC Journal of Reproductive Medicine, 53(9):729-741, Sep 2008

Introducción

Cerca del 90% de las mujeres en edad fértil presentan síntomas asociados con la menstruación. Dentro de este grupo poblacional, un 20% a 40% de los casos corresponden al síndrome premenstrual, mientras que entre un 3% y un 8% de estas pacientes cumplen con los criterios del trastorno disfórico premenstrual (TDP). De acuerdo con la información disponible, la prevalencia del TDP en los EE.UU. es de 1.9 a 5 millones de mujeres.

Etiología

Se considera que los síntomas premenstruales son multifactoriales. Las fluctuaciones normales en la producción de hormonas ováricas durante el ciclo menstrual pueden asociarse con fenómenos bioquímicos cerebrales y periféricos, que desencadenan los síntomas somáticos y psíquicos que aparecen antes de la menstruación en las mujeres con predisposición. De este modo, se estima que los síntomas premenstruales constituyen el resultado de la interacción entre procesos en el sistema nervioso central (SNC), las hormonas sexuales, algunos neurotransmisores y sistemas neurohormonales, incluidos el ácido γ aminobutírico (GABA), la serotonina y el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA).

Dado que los síntomas premenstruales más graves se observan en la semana que precede a la menstruación, se postuló que las alteraciones en los niveles de las hormonas sexuales eran la causa principal de esta enfermedad. Sin embargo, en estudios que compararon los niveles de progesterona, estradiol, hormona folículo estimulante, hormona luteinizante (LH), prolactina, cortisol, testosterona y dihidrotestosterona en mujeres con síntomas premenstruales y sin ellos, no se observaron diferencias relacionadas con el diagnóstico.Por otra parte, se estimó que el descenso de las concentraciones de progesterona durante la fase lútea constituía una explicación para los síntomas. Sin embargo, esta posibilidad no fue confirmada en distintos estudios. De todos modos, en las mujeres con síntomas premenstruales se describe mayor frecuencia en la secreción pulsátil de progesterona y LH, con menor amplitud de estos pulsos en comparación con pacientes asintomáticas. En función de esta observación, se especula que la causa de las manifestaciones clínicas es probablemente neurohormonal.

Asimismo, entre las causas subyacentes del TDP se involucra a sustancias como el GABA y la alopregnanolona. En el cerebro, la principal vía metabólica de la progesterona consiste en su transformación a 5-α-dihidroprogesterona por medio de la 5-α-reductasa, con la conversión posterior a alopregnanolona. Esta sustancia, así como el alcohol, los barbitúricos y las benzodiazepinas, tienen efectos ansiolíticos y anestésicos mediados por su actividad de modulación sobre los receptores GABAA. Se considera que las mujeres con síntomas premenstruales presentan tolerancia a los metabolitos de la progesterona, que provoca un efecto de rebote cuando los niveles de la hormona descienden. Así, los síntomas serían el resultado de los efectos directos de los esteroides moduladores de los receptores del GABA, sucedidos de la aparición de tolerancia y precipitados por la disminución de estos esteroides. La exposición sostenida a niveles elevados de neuroesteroides, así como su suspensión, alteran la función de los receptores GABAA y contribuyen con los cambios del estado de ánimo de las mujeres con predisposición durante la fase lútea.

En al menos dos estudios se observó que los niveles de alopregnanolona son significativamente menores en las mujeres con síntomas premenstruales. Del mismo modo, la mitad de las participantes de estos estudios se caracterizaba por una respuesta plana al estímulo con hormona liberadora de gonadotropinas, lo que se interpretó como una menor síntesis de alopregnanolona tanto por parte del cuerpo lúteo como de otros órganos (glándulas suprarrenales, hígado, tejido adiposo). Si bien las concentraciones plasmáticas de estos esteroides neuroactivos no necesariamente coinciden con sus niveles cerebrales, esta menor síntesis de esteroides con efecto agonista sobre los receptores del GABA puede explicar los síntomas neuropsicológicos del TDP.

De todos modos, se sugiere que los trastornos del estado de ánimo de estas pacientes obedecen a una interacción compleja entre los receptores GABAA y otros sistemas. En este contexto, la disminución de la serotonina parece asociarse con distintos síntomas del TDP. Así, en un estudio efectuado en 14 mujeres con esta enfermedad, se demostró que los niveles de serotonina fueron significativamente menores durante los períodos intermedio y final de la fase lútea, así como en el período premenstrual, cuando se lo comparó con las concentraciones en las integrantes del grupo control. Del mismo modo, en un metanálisis publicado en 2008 se observó que el tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), al aumentar los niveles de este neurotransmisor en el SNC, constituyó una terapia eficaz para el TDP. No obstante, no se conoce con precisión la neurofisiología del sistema serotoninérgico, dado que algunas pacientes no responden al tratamiento. Asimismo, no se ha descrito la presencia de un polimorfismo genético en la vía serotoninérgica que se asocie con el TDP.

Por otra parte, el SRAA participa del balance hidroelectrolítico del organismo por medio de sus efectos vasoconstrictores y de la retención de agua y sodio. Si bien los estrógenos inducen la síntesis hepática de angiotensinógeno (efecto mineralocorticoide), la progesterona compite con la aldosterona por su receptor (efecto antimineralocorticoide). Debido a que los progestágenos sintéticos empleados en las formulaciones combinadas de los anticonceptivos orales (AO) no comparten la actividad antimineralocorticoide de la progesterona, no contrarrestan la distensión y el aumento de peso asociados con el uso de estrógenos. La autora destaca que el único progestágeno sintético con actividad antimineralocorticoide comercializado en los EE.UU. es la drospirenona.

Consecuencias de los síntomas premenstruales

Si bien los síntomas premenstruales no se asocian con mayor mortalidad, estas manifestaciones clínicas afectan la calidad de vida de millones de mujeres y sus familias. Una mujer cuya menarca ocurre a los 14 años y la menopausia a los 51 años, presentará un promedio de 481 ciclos menstruales. Si durante su vida tiene dos embarazos y puerperios, ella tendrá 22 meses aproximadamente sin períodos menstruales, lo que totaliza 459 ciclos. En un estudio, Hylan y col. evaluaron 455 mujeres estadounidenses. Alrededor de 1/3 presentaron síntomas premenstruales graves con un promedio de 6.4 días con sintomatología por cada ciclo. De esta manera, los autores concluyen que una mujer podría presentar 2 938 días (más de 8 años) de manifestaciones sintomáticas premenstruales durante su vida reproductiva. De acuerdo con diferentes estudios poblacionales llevados a cabo en los EE.UU., estas pacientes tienen mayor nivel de interferencia sobre sus actividades diarias, así como puntuaciones significativamente menores en escalas validadas como el Mental Component Summary (MCS), el Physical Component Summary (PCS) y el Medical Outcomes Study Short Form-36 (SF-36). Asimismo, los síntomas se asocian de modo significativo con menor productividad, por un lado, y mayor ausentismo laboral y consumo de recursos de salud en el ámbito de la atención ambulatoria, por el otro, con el consecuente aumento de los costos indirectos relacionados con el impacto laboral.

Por otra parte, la aplicación de las escalas SF-36 y SF-12v2 en un estudio poblacional de 2008, en el que se comparó la calidad de vida de 58 mujeres con TDP con los datos de otras 4 229 pacientes, demostró un índice significativamente inferior de desempeño físico y social, vitalidad y salud mental, entre otros parámetros. De la misma manera, la aplicación de las escalas MCS y PCS se asoció con resultados significativamente peores en las pacientes afectadas. De todos modos, las mujeres con TDP muestran una tendencia a subestimar los síntomas de la enfermedad, a pesar del impacto sobre la vida diaria. En un estudio publicado en 2000 se confirmó que sólo el 25.7% de las mujeres afectadas había recibido tratamiento. Entre las razones por las cuales las participantes no habían realizado una consulta médica por sus síntomas, mencionaron la falta de magnitud de las manifestaciones clínicas, la percepción de la ausencia de posibles tratamientos y la sensación de que los síntomas formaban parte de su condición natural de mujeres.

Diagnóstico

Entre los más de 100 síntomas somáticos y conductuales asociados con el final de la fase lútea se destacan la irritabilidad, la agresividad, la depresión, la falta de concentración, la labilidad emocional, la tensión mamaria, el insomnio, las crisis de llanto y los cambios en el apetito, entre otros. El síndrome premenstrual no tiene criterios diagnósticos aceptados de manera universal, si bien algunos expertos en la materia han sugerido algunas normativas publicadas en 2007. De esta manera, proponen el diagnóstico en presencia de síntomas físicos o emocionales característicos durante al menos las 2 semanas previas a la menstruación en la mayor parte de los ciclos menstruales. Los síntomas deben desaparecer poco después del inicio de la menstruación y estar ausentes durante la fase folicular.

 

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