Psoriasis pediátrica: actualización en terapias biológicas

Desarrollo

La psoriasis es una enfermedad crónica, inflamatoria caracterizada por pápulas y placas bien delimitadas cubiertas por una escama nacarada, que se localizan en cuero cabelludo, codos, rodillas y tronco.  Afecta al 1-3% de la población mundial. Aproximadamente el 30-40% de los adultos con psoriasis reportan signos y síntomas antes de los 16 años de edad.  En niños menores de 2 años la psoriasis del pañal es el hallazgo más común.  En la población pediátrica la forma más común es la psoriasis generalizada en placas, seguida de las psoriasis guttata o en gotas.  En la psoriasis en placas pediátrica, el cuero cabelludo es la región más frecuentemente involucrada y es el sitio de inicio en el 40-60% de los pacientes menores de 20 años de edad.  El compromiso facial, intertriginoso y anogenital también es más común en niños.  Se reportó compromiso ungueal en el 7-40% de los pacientes menores de 18 años de edad, siendo el pitting ungueal el cambio más común.  En un ensayo en fase III de etanercept la incidencia de artritis psoriásica en niños de 4-17 años con psoriasis moderada a severa fue del 9%.

La psoriasis está mediada por células T activadas y células dendríticas activadas encontradas en placas de psoriasis.  Estas células liberan citoquinas proinflamatorias, como el factor de necrosis tumoral (TNF alfa), interleuquina (IL)-17, IL-23, e interferón gamma, que desencadena una cascada de otras citoquinas, incluyendo IL-1, IL-6, IL-8, factor nuclear de activación kB, moléculas de adhesión, factor de crecimiento endotelial vascular, ocasionando la hiperproliferación de queratinocitos.  Los niveles de TNF alfa están incrementados en lesiones psoriásicas  comparado con los niveles en piel no comprometida y en individuos normales.  Los niveles séricos  y lesionales de TNF disminuyen luego de una terapia efectiva para la psoriasis, correlacionándose con la mejoría clínica.  Estas observaciones sugieren que al interferir con los efectos proinflamatorios  del TNF se podría reducir las características de la inflamación observada en los pacientes con psoriasis.  Se piensa que la patofisiología de la psoriasis es la misma en todos los grupos etéreos; por lo tanto se espera que al bloquear el TNF se observen resultados de eficacia comparables en niños y adultos.

La psoriasis no sólo afecta a los niños físicamente, sino también emocionalmente.  El reconocimiento temprano y el tratamiento de ésta condición, especialmente cuando es severa, es esencial en reducir los problemas psicosociales asociados con los desórdenes potencialmente desfigurantes.  Se ha reportado que aproximadamente el 8% de los niños requieren fototerapia o terapias sistémicas para la psoriasis, indicando que éstos pacientes tienen enfermedad severa.  Desafortunadamente, en éste momento no hay tratamientos sistémicos aprobados por la FDA para niños y adolescentes con psoriasis en placas moderada a severa más que los corticoides tópicos y las terapias corrientes están limitadas a las usadas en los adultos, que pueden tener efectos más severos en niños.  Recientemente, se ha avanzado en el uso de biológicos para enfermedades pediátricas autoinmunes y psoriasis pediátrica que pueden proveer alternativas seguras a tratamientos sistémicos corrientes.  El propósito del siguiente estudio es resumir los datos de las terapias biológicas para psoriasis pediátrica.  Los autores también citan en detalle los estudios que conducen a la aprobación de biológicos en otras enfermedades pediátricas autoinmunes para ilustrar dosis, esquemas de administración, perfiles de seguridad para la terapia potencial de psoriasis pediátrica.

Opciones de tratamiento actuales.

Los objetivos de los tratamientos son mejorar los síntomas físicos y psicológicos de psoriasis y minimizar los efectos adversos en la salud futura.  Formas limitadas de psoriasis pueden controlarse con tratamientos tópicos, incluyendo emolientes, corticoides tópicos, coaltar, antralina, tazarotene, calcipotriol e inhibidores de la calcineurina.  La fototerapia es otra opción con el riesgo de cáncer de piel incrementado.  El esquema de las sesiones puede ser un cambio para los niños y padres.  Para enfermedad más severa se han utilizado ciclosporina, metotrexato, retinoides orales en niños; sin embargo ninguno de éstos han sido aprobados para el uso de psoriasis pediátrica, y los pacientes deben ser monitoreados estrictamente por los efectos adversos, incluyendo hepatotoxicidad, cierre prematuro del cartílago de crecimiento epifiseal.

Biológicos: antagonistas del FNT-alfa.

Los antagonistas del FNT constituyen una clase de drogas nuevas que son eficaces en enfermedades inmunes del adulto como artritis reumatoidea y psoriasis.  Han sido aprobadas en algunas enfermedades autoinmunes pediátricas incluyendo la enfermedad de Crohn y artritis idiopática juvenil, antes referida como artritis reumatoide juvenil.

Existen tres drogas biológicas anti FNT alfa disponibles para el uso pediátrico: infliximab, etanercept, adalimumab.  Ambos adalimumab e infliximab son anticuerpos monoclonales anti FNT alfa que se unen al FNT alfa humano e inhiben su unión al receptor.  Una de las principales diferencias entre infliximab y adalimumab es que el infliximab es un anticuerpo monoclonal quimérico compuesto por proteínas humanas y murinas, mientras que el adalimumab es completamente humano.  El infliximab se administra por infusión endovenosa, y adalimumab se administra subcutáneo cada 2 semanas.  Etanercept es una proteina de fusión, se administra por inyección subcutánea una o dos veces por semana.

Infliximab.

Infliximab y enfermedad de Crohn pediátrica.  Infliximab está aprobado por la FDA para artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, psoriasis en placas, artritis psoriásica, colitis ulcerosay enfermedad de Crohn pediátrica y de adultos.  Un estudio abierto, fase III, aleatorizado, multicéntrico de infliximab en pacientes pediátricos con enfermedad de Crohn moderada a severa mostró que el 88.4% de los pacientes tratados con una dosis de 5 mg/kg las semanas 0,2 y 6 lograron el objetivo primario del estudio a la semana 10, definido como la disminución mayor o igual a 15 en el índice de actividad de enfermedad de Crohn en la edad pediátrica (PCDAI) y un valor de PCDAI menor o igual a 30.  Los efectos adversos más comunes fueron los relacionados a la enfermedad de Chron.  También se reportaron neumonías e infecciones del tracto respiratorio superior.  En el 2006, la FDA aprobó el uso de infliximab en niños de 6-17 años con enfermedad de Crohn moderada a severa refractaria a la terapia convencional.  La dosis recomendada en niños es 5 mg/kg en infusión EV durante 2 horas, en las semanas 0, 2 y 6, seguida de un mantenimiento de 5 mg/kg cada 8 semanas.

Análisis de adolescentes y adultos jóvenes con enfermedad de Chron tratados con infliximab revelaron raros casos de linfoma de células T hepatoesplénicos.  Este raro tipo de linfoma de células T tiene un curso agresivo y generalmente es fatal.  Los casos reportados de linfomas de células T hepatoesplénico ocurrieron en pacientes con terapia concomitante con azatioprina o 6 mercaptopurina.  Generalmente se administran agentes inmunosupresores concomitantemente con infliximab para reducir el riesgo de la formación de anticuerpos y reacciones a la infusión. Es importante monitorear cuidadosamente a los pacientes en busca de signos o síntomas de malignidad.

Infliximab y psoriasis pediátrica.

El uso exitoso de infliximab en pacientes pediátricos sugiere que puede ser promisorio en el tratamiento de la psoriasis pediátrica.  En la actualidad hay dos reportes de casos del uso de infliximab para la psoriasis pediátrica.  En el año 2004, Menter y Cush reportaron un caso de una niña de 13 años con una historia de psoriasis severa tratada exitosamente con infliximab. Había fallado a terapias tópicas, fototerapia, acitretin y mofetil micofenolato, con sólo una mínima respuesta a  metotrexate y ciclosporina.  Había comenzado con 200 mg (3.3 mg/kg) las semanas 0,2 y 6 y continuó cada 8 semanas posteriormente.  La paciente toleró infliximab sin efectos adversos.  En el 2005, Farnsworth y col reportaron un caso de un niño de 14 años que falló a los agentes tópicos y terapia con corticoides.  Se comenzó con 2 inyecciones semanales de 25 mg de etanercept , que toleró sin efectos adversos, pero sin mejoría a los 8 meses de terapia.  Luego se cambió a infliximab 5 mg/kg a la semana 0, 2 y 6 y luego cada 8 semanas.  Luego de 3 infusiones, mostró marcada mejoría de las lesiones de psoriasis.  No presentó efectos adversos.  Dado el uso satisfactorio de infliximab en enfermedad de Crohn pediátrica y reportes de casos de infliximab para psoriasis pediátrica, serían útiles ensayos clínicos más largos para investigar la seguridad y eficacia de infliximab para la psoriasis pediátrica.

Etanercept.

Etanercept y artritis idiopática juvenil (JIA).  Etanercept está aprobado por la FDA para artritis reumatoidea, JIA, psoriasis, artritis psoriásica y espondilitis anquilosante.  En 1999 etanercept fue el primer biológico aprobado por la FDA para su uso en pacientes pediátricos, entre 2-17 años, con JIA activa poliarticular con inadecuada respuesta, o intolerante a una o más drogas antirreumáticas.  En un estudio abierto, 69 niños con JIA activa que habían fallado a metotrexate recibieron etanercept 0.4 mg/kg 2 veces por semana.  Luego de 3 meses, 51 pacientes (74%) respondieron a etanercept y entraron en un ensayo de fase doble ciego en el que la mitad recibía placebo y la otra mitad continuaba con etanercept.  A los 4 meses de la randomización 21/26 pacientes que recibieron placebo empeoraron, mientras que sólo 7/25 pacientes con etanercept empeoraron.  Los pacientes que empeoraron recibieron etanercept en un estudio abierto y vieron que la respuesta fue equivalente a la fase abierta inicial del estudio.  De la cohorte inicial de 58 pacientes, 32 de éstos niños fueron seguidos por más de 4 años, y mantuvieron la respuesta con mínimos efectos adversos.