Prevención Cardiovascular, ¿cómo nos va?

El tratamiento de pacientes con enfermedad coronaria no cumple las normas de las guías europeas: resultados de las encuestas EUROASPIRE

Kornelia Kotsevaa

a Cardiovascular Medicine. National Heart & Lung Institute. Imperial College. Londres. Reino Unido. Rev Esp Cardiol.2009; 62(10) :1095-8

La enfermedad cardiovascular (ECV), cuya forma más frecuente es la enfermedad coronaria (EC), es la principal causa de muerte en adultos en la mayoría de los países europeos1,2. Al llegar el año 2000, estos trastornos causaban más de 4,35 millones de muertes en Europa (1,9 millones en la Unión Europea) y suponían un 43% del total de muertes de varones y un 55% de las de mujeres de todas las edades3. Aunque la mortalidad por EC está disminuyendo en la mayoría de los países europeos, el número real de pacientes con EC ha venido aumentando. Esto se debe a varios factores: envejecimiento de las poblaciones, inicio más tardío de las manifestaciones clínicas de la enfermedad y mejora del pronóstico de las personas afectadas. La ECV es una causa importante de discapacidad y contribuye de manera sustancial a la escalada de los costes de la asistencia sanitaria4.

El objetivo general de la prevención cardiovascular en los pacientes con EC es reducir los riesgos de sufrir nuevos episodios ateroscleróticos, prolongar la supervivencia y mejorar la calidad de vida. La evidencia científica de que las intervenciones sobre el estilo de vida, el control de otros factores de riesgo y el uso apropiado de medicación cardioprotectora pueden reducir el riesgo de recurrencia de un episodio cardiovascular es concluyente. Las recomendaciones conjuntas de las Sociedades Europeas para la prevención de la ECV en la práctica clínica consideran una prioridad a los pacientes con EC u otra ECV aterosclerótica y establecen objetivos definidos de estilo de vida, factores de riesgo y tratamiento1,5-7. El objetivo de estas directrices es elevar el nivel de la cardiología preventiva promoviendo el desarrollo y la modificación de las guías nacionales sobre prevención de la ECV mediante la colaboración de grupos multidisciplinarios de sociedades profesionales a escala nacional, y su aplicación y su auditoría por cardiólogos y otros médicos de los ámbitos hospitalario y extrahospitalario.

Sin embargo, el control de los factores de riesgo en los pacientes europeos con EC está lejos de ser óptimo. Los resultados de las encuestas EUROASPIRE (European Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events), llevadas a cabo por la European Society of Cardiology en 1995-1996, 1999-2000 y 2006-2007, pusieron de manifiesto que la integración de la prevención de la ECV en la práctica clínica diaria es insuficiente8-12. Los objetivos generales de estas tres encuestas fueron los siguientes: a) determinar en pacientes coronarios si se han seguido las Guías Europeas Conjuntas para la prevención de la enfermedad cardiovascular, y b) describir las tendencias temporales durante 12 años en el control del estilo de vida y otros factores de riesgo como la presión arterial, los lípidos y la diabetes, y en el uso de fármacos cardioprotectores en Europa.

Las encuestas EUROASPIRE se diseñaron en forma de estudios transversales y se llevaron a cabo en áreas geográficas y hospitales seleccionados de cada uno de los países participantes. Se identificó retrospectivamente a pacientes consecutivos de ambos sexos y edad < 80 años con diagnóstico clínico de EC (operación de bypass arterial coronario, intervención coronaria percutánea, infarto de miocardio o isquemia miocárdica aguda sin infarto de miocardio). La obtención de los datos se basó en una revisión de la historia clínica del paciente, una entrevista y exploración física de forma prospectiva al menos 6 meses después del episodio agudo o la intervención coronaria, utilizando para ello métodos e instrumentos estandarizados.

La primera encuesta EUROASPIRE se llevó a cabo en 1995-1996 tras la publicación, en 1994, de las primeras recomendaciones conjuntas de las Sociedades Europeas (European Society of Cardiology, European Society of Hypertension y European Atherosclerosis Society) sobre la prevención de la EC en la práctica clínica5. La EUROASPIRE I se llevó a cabo en áreas geográficas y hospitales seleccionados de nueve países europeos: República Checa, Finlandia, Francia, Alemania, Hungría, Italia, Países Bajos, Eslovenia y España8. Los resultados pusieron de manifiesto que el control del estilo de vida, los factores de riesgo y el tratamiento en los pacientes con EC era en extremo insuficiente. Las segundas recomendaciones conjuntas de las Sociedades Europeas sobre la prevención de la EC, que se publicaron en 1998, reforzaron las prioridades y los objetivos que se habían planteado ya en las recomendaciones de 19946. Tras su publicación, en 1999-2000 se llevó a cabo la segunda encuesta EUROASPIRE en 15 países europeos, entre los que se encontraban todos los que habían participado en la primera encuesta9,10. Los nuevos países participantes fueron Bélgica, Grecia, Irlanda, Polonia, Suecia y Reino Unido. La comparación de los resultados de la EUROASPIRE II con los de la EUROASPIRE I en los nueve países que participaron en ambas se describió como un «fracaso colectivo de la práctica médica», puesto que reveló unas tendencias adversas en el estilo de vida, sin mejora alguna del control de la presión arterial, y la mayoría de los pacientes tampoco alcanzaban el objetivo de colesterol total.

En 2003, las Guías Europeas Conjuntas para la prevención de la enfermedad cardiovascular fueron revisadas por la Third Joint Task Force en la que participaron las sociedades científicas que habían colaborado en las anteriores, junto con la European Association for the Study of Diabetes y la International Diabetes Federation Europe7. Tras su publicación, se llevó a cabo la tercera encuesta EUROASPIRE en 22 países, entre los que se encontraban los 14 que habían participado en la EUROASPIRE II. Además, también se incorporaron nuevos países como Bulgaria, Croacia, Chipre, Letonia, Lituania, Rumania, Rusia y Turquía11,12.

En la encuesta EUROASPIRE III, se revisaron 13.935 historias clínicas y se entrevistó a 8.966 pacientes (el 25,3%, mujeres) tras una media de 1,24 años después del episodio índice (participación, 73%). Cuando se realizó la entrevista, el 17,2% de los pacientes fumaban cigarrillos y solamente 1 de cada 2 pacientes que fumaban antes del episodio índice había dejado de fumar.

Las tasas de prevalencia de sobrepeso y obesidad fueron alarmantes en todos los países: el 81,8% tenían sobrepeso (índice de masa corporal [IMC] ≥ 25), el 35,3% eran obesos (IMC ≥ 30) y el 52,7% presentaba obesidad central (perímetro de cintura ≥ 102 cm en los varones o ≥ 88 cm en las mujeres).

El control de la presión arterial no era óptimo, de tal manera que la mayoría de los pacientes (56%) presentaba una presión arterial elevada (PA ≥ 140/90 mmHg; ≥ 130/80 mmHg para los pacientes con diabetes).

La prevalencia de las cifras elevadas de colesterol total (≥ 4,5 mmol/l) y de las lipoproteínas de baja densidad (cLDL) (≥ 2,5 mmol/l) fue del 51,1 y el 54,5% respectivamente; en el 36,7% había una disminución del colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (cHDL) (cHDL en suero < 1 mmol/l en los varones y < 1,2 mmol/l en las mujeres) y el 34,7% tenía valores altos de triglicéridos (triglicéridos séricos en ayunas ≥ 1,7 mmol/l).

Algo más de un tercio de los pacientes (34,8%) presentaban diabetes (notificada por los propios pacientes o cifra de glucosa plasmática en ayunas ≥ 7 mmol/l).

El control terapéutico de la presión arterial era malo, de tal manera que tan sólo el 37,3% de los pacientes que tomaban medicación hipotensora tenía la presión controlada (PA < 140/90 mmHg; < 130/80 mmHg en los pacientes con diabetes).