Actualizaciones Cardio – Metabólicas | 08 MAR 10

¿Cuánto y cómo bajamos la presión arterial? ¿Es importante el tipo de droga que utilizaremos?

Pequeños cambios de la presión arterial ya logran grandes modificaciones en el riesgo tanto de enfermedad coronaria como de ACV. Cualquier medida que baje algo la presión arterial siempre es beneficiosa.
Autor/a: Dr. Mario Bendersky Fuente: Fuente: GTV Comunicación 

¿Cuáles son las metas tensionales?

Primero hay que recordar que pequeños cambios de la presión arterial ya logran grandes modificaciones en el riesgo tanto de enfermedad coronaria como de ACV. Cualquier medida que baje algo la presión arterial siempre es beneficiosa.

Además hay que saber que cada mmHg de descenso tensional tiene mayor impacto preventivo en pacientes de alto riesgo.

Está absolutamente claro que ser agresivo respecto a las cifras tensionales da resultado.

En el trabajo del Beneto se ve claramente cómo los hipertensos que tienen cifras de presión arterial menores a 140-90 mmHg tienen una sobrevida similar a la de los normotensos. En cambio, aquellos hipertensos que son tratados pero mantienen cifras por encima de 140-90 mmHg, tienen una sobrevida similar a los hipertensos no tratados.

Una evidencia bastante novedosa es la que mostró el estudio IVUS, que es un subestudio del CAMELOT, donde se vio que cuando se lograron cifras de presión arterial menores a 120-80 mmHg, hubo una regresión del volumen del ateroma.

Esta es la primera comprobación de que siendo agresivo en el tratamiento de las cifras tensionales se impacta aún en el volumen del ateroma.

En el UKPDS, que es un trabajo con pacientes hipertensos diabéticos, se pudo observar que bajando la presión arterial sistólica aún hasta 115 mmHg, sigue bajando el riesgo.

De estos estudios surgen los objetivos de tratamiento que nosotros manejamos hoy.

Con respecto a este último punto, se cree que como es más difícil bajar la presión arterial sistólica siempre se ha llegado a la meta diastólica.

Otro tema es ¿cuánto tiempo esperar para llegar a una presión normal en un hipertenso?

Se sabe por algunos trabajos, como el estudio VALUE, que si el cambio tensional es rápido en los primeros meses del estudio se obtienen mayores resultados preventivos.

En este sentido hay un estudio muy importante que se realizó en Europa, que es el SUYST-EUR, que se terminó hace unos años y probó que los pacientes con presión arterial sistólica elevada que recibían nitrendipina, bajaron su PAS y tuvieron mejor pronóstico.

Después los pacientes se dividieron en dos grupos y siguieron 4 años más de tratamiento, randomizados de la siguiente manera:

- A los que antes habían recibido placebo le dieron nitrendipina (grupo tardío)

- Los que habían recibido nitrendipina siguieron durante esos 4 años con el mismo tratamiento (grupo temprano)

Lo que observaron fue que el grupo temprano tuvo mucho mejor pronóstico en prevención cardiovascular. Esto demuestra no con nuestros pacientes debemos actuar precozmente, sobre todo si son de riesgo.

También la AHA sugirió muy recientemente, con respecto a en cuanto tiempo debemos bajar la presión arterial, lo siguiente:

- En emergencias debemos bajarla en 1 hr y alcanzar el control total en 3 meses.

- En las urgencia en horas y el control total en 3 meses.

- En hipertensión severa en días y control total en 3 meses.

- En hipertensión complicado (p. e. HTA grado 2, diabéticos, con daño de órgano blanco, múltiples factores de riesgo y con eventos previos) 3 meses.

Aparentemente hay un consenso entre los expertos en recomendar y lograr una presión normal en los 3 primeros meses de tratamiento.

¿Hay un límite inferior debajo del cual el riesgo aumenta?

Se habla en este sentido de la curva “J”.

Hace unos años un investigador británico demostró que en los pacientes isquémicos cuando se bajaba la presión diastólica por debajo de 85 mmHg aumentaba la mortalidad.

A partir de ahí comenzaron a surgir una serie de discusiones acerca de si era peligroso bajar la presión diastólica en algunos grupos de pacientes.

Algunos estudios decían que sí y otros que no, pero en los últimos dos años aparecieron las conclusiones del estudio INVESTS, que se realizó con pacientes hipertensos todos coronarios y se los randomizaron con un antagonista del calcio versus atenolol. En ambos grupos se obtuvieron resultados similares, pero nuevamente se vio que el descenso de la presión diastólica de 70 mmHg para abajo incrementaba el riesgo de IAM.

En realidad no estamos muy seguros si esta curva “J” es verdad para todos los pacientes hipertensos. No obstante creemos que hay que tener cuidado en los pacientes añosos y en los coronarios.

Y hay que tener cuidado con el descenso nocturno de la presión arterial, sobre todo en los pacientes añosos, porque puede bajar demasiado la presión diastólica y la presión de perfusión, constituyéndose en un factor de riesgo que aumenta, por ejemplo, la posibilidad la isquemia silente, que se ve más en estos pacientes.

Ahora, hay otra meta tensional que es el control de la presión arterial de 24 hs.

Muchos estudios demuestran que nuestra intervención es útil de día pero que de noche no logramos un buen control tensional y menos aún controlamos el ascenso matinal del día siguiente.

Hay estudios que demuestran claramente que una cantidad importante de pacientes, que en el consultorio tenían perfectamente controlada su presión arterial, no lo estaban cuando se hacía el MAPA a la mañana siguiente.

Esto nos ocurre a nosotros también, que no controlamos bien la presión arterial a la mañana siguiente que damos la droga.

Ese ascenso matinal de la presión arterial está relacionado con daños cardiológicos y cerebrovasculares.

Los pacientes que tienen por la mañana un ascenso brusco de la presión arterial tienen más infartos lacunares silentes y más ACV clínico que los pacientes que no tienen esta alteración.

Esto es muy importante y es probable que el hecho de que algunas drogas cubran ese ascenso y otras que no explique algunas diferencias.

 

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