Trastornos mentales en gerontes | 11 ENE 10

Trastorno de ansiedad generalizada en pacientes ancianos

En este artículo se describen las características principales del trastorno de ansiedad generalizada en los ancianos, la evaluación adecuada de los pacientes y las estrategias terapéuticas actuales.
Autor/a: Dr. Flint A Fuente: SIIC Drugs & Aging 22(2):101-114, 2005

Introducción

En el DSM IV el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se define como la presencia de preocupación excesiva (expectación aprensiva) no relacionada con otros trastornos del eje I. Para el diagnóstico, además de la ansiedad y de la preocupación excesiva, se requiere la presencia de por lo menos 3 de los siguientes síntomas: inquietud o sensación de tensión extrema, fatiga, dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensión muscular y trastornos del sueño. Los síntomas deben estar presentes por lo menos durante 6 meses y deben comprometer la funcionalidad del paciente o causarle malestar importante. Dado que este trastorno puede ser un síntoma de otra enfermedad física o mental, se debe excluir la presencia de otros trastornos del ánimo, psicosis o enfermedades orgánicas y no debe ser consecuencia del consumo de sustancias que lo puedan inducir (fármacos o drogas). En el DSM IV se enfatiza sobre la preocupación excesiva e incontrolable, ya que esta última característica sería la que implica la condición patológica del trastorno y se especifica que el paciente debe presentar preocupación por una amplia gama de acontecimientos o actividades, que en situaciones normales no generan estos síntomas.

Epidemiología

El TAG es uno de los trastornos de ansiedad más frecuentes en los adultos y, según los resultados de un estudio, su prevalencia en los ancianos oscilaría entre el 0.7% y el 9%. Suele presentarse junto con otros trastornos del ánimo, en general con depresión mayor y el TAG comórbido es mucho más frecuente que el puro. La prevalencia sería menor; en los más ancianos que en los individuos más jóvenes. Asimismo, es más frecuente en las mujeres.

Comorbilidades

En numerosos estudios epidemiológicos se describió que, al igual que en los individuos más jóvenes, en los ancianos el TAG suele presentarse asociado con otros trastornos del ánimo; el más común es la depresión. En 3 de estos estudios se observó que entre el 60% y el 90% de los ancianos con diagnóstico de TAG la sufrían. Esto se comprobó tanto en los ancianos que viven en la comunidad como en los institucionalizados.

En ensayos clínicos en que se estudió la relación temporal entre el TAG y la depresión se observó que entre el 55% y el 80% de los TAG aparecen en el contexto de un episodio de depresión mayor, y el alivio de los síntomas se relacionaría con el tratamiento de la depresión. Esto parece implicar que en los ancianos existe una relación más marcada que en los jóvenes entre el TAG y la depresión. En estos casos es controvertido si la ansiedad generalizada debe considerarse un trastorno diferente de la depresión o si es un síntoma de ella. Sin embargo, la ansiedad puede dificultar la respuesta al tratamiento de la depresión y afectar la calidad de vida de los ancianos.

No se ha podido establecer con claridad la asociación entre el TAG y otros trastornos psiquiátricos en esta población, y aunque en los pacientes con demencia los síntomas de ansiedad son frecuentes, no se comprobó una mayor prevalencia de TAG en los individuos con esa enfermedad. En los pacientes con demencia, el TAG suele asociarse con la depresión.

No se ha hallado una asociación entre el TAG y las enfermedades crónicas. En la mayoría de los estudios la aparición de este trastorno en personas con enfermedades como la de Parkinson o con antecedentes de accidente cerebrovascular se asoció con la presencia de depresión.

Diagnóstico diferencial del trastorno de ansiedad generalizada con otros trastornos afectivos

El diagnóstico diferencial del TAG con la depresión es dificultoso porque algunos síntomas, como la inquietud motora, la fatiga, la falta de concentración y las alteraciones del sueño, pueden ser comunes a ambas entidades. Además, muchos pacientes con depresión mayor tienen síntomas de ansiedad, como preocupación, aprensión y tensión motora. Los autores recomiendan evaluar la presencia de anhedonia y de ánimo deprimido, y si estos están presentes, el diagnóstico es de depresión. Destacan que particularmente en los ancianos, se debe interrogar acerca de sentimientos de tristeza, ánimo decaído o sensación de vacío, ya que muchos no utilizan la palabra depresión para catalogar sus síntomas. Cuando una persona presenta síntomas comunes a ambas enfermedades, el diagnóstico es de depresión y no se debe realizar en simultáneo el diagnóstico de TAG.

Si una persona presenta por primera vez síntomas de TAG luego de los 60 años, el primer diagnóstico debe ser de depresión hasta que se demuestre lo contrario.

La preocupación excesiva suele aparecer también en otros trastornos de ansiedad y el síntoma debe ser caracterizado en detalle, ya que en el TAG la preocupación es acerca de acontecimientos y actividades cotidianas que en ausencia de patología no deberían generar ansiedad. En los otros trastornos de ansiedad, como las fobias o el pánico, la preocupación suele centrarse en temas más circunscriptos.

Los pacientes con TAG suelen presentar también síntomas autonómicos persistentes, a diferencia de lo que ocurre en otros trastornos de ansiedad, como el trastorno de pánico, en que los síntomas son recurrentes pero limitados al episodio.

Evaluación de los pacientes

El diagnóstico se realiza a partir del interrogatorio minucioso tanto a los pacientes como a sus familiares y cuidadores. Se debe evaluar además la cognición, realizar un examen físico detallado y análisis de sangre con hemograma, glucemia en ayunas, calcemia, y medición de la concentración plasmática de vitamina B 12, ácido fólico y hormona tiroidea. Además, se debe efectuar un electrocardiograma.

En general estos pacientes consultan al médico de atención primaria por síntomas físicos múltiples y sin una causa aparente, astenia, dolores, trastornos gastrointestinales y del sueño u otros trastornos del ánimo y suelen ser policonsultadores.

Para facilitar el diagnóstico se sugiere interrogar al paciente para conocer si siempre tuvo muchas preocupaciones y si estas interfieren en sus actividades y su vida; si se suele preocupar porque le pueda suceder algo malo, y si los amigos o familiares le mencionan que se preocupa en exceso. Siempre se debe evaluar el impacto de estos síntomas sobre el funcionamiento del paciente y su calidad de vida.

Se debe analizar si las preocupaciones del paciente exceden las que manifiestan otros individuos de características similares, la duración de los síntomas, la frecuencia y la intensidad de la preocupación, la cantidad de motivos por los cuales se preocupa, su capacidad para controlar la preocupación y el malestar y las limitaciones secundarias a los síntomas. Además de la presencia de depresión, se debe investigar la de otros síntomas como el pánico y las fobias, controlar los fármacos que toma, si consume otras sustancias que puedan causar estos síntomas, y la ingesta excesiva de alcohol y de cafeína.

Tratamiento

Terapia cognitivo-conductual

En el caso del TAG esta terapia consiste de la educación al paciente acerca del trastorno, ejercicios de respiración y de relajación con el objetivo de aliviar los síntomas, la reestructuración cognitiva para modificar la preocupación excesiva y la exposición gradual a situaciones reales o ficticias que le generan ansiedad para que el paciente pueda practicar estrategias de adaptación y enfrentar las situaciones que le generan preocupación. Si bien este tratamiento sería más eficaz que otros tipos de terapia en individuos jóvenes y de mediana edad, se demostró que la respuesta a los 6 meses es de un 50%. En los ancianos, 12 a 15 sesiones de terapia cognitivo-conductual grupal parecen resultar útiles, aunque el grado de respuesta es menor que el observado en los más jóvenes. En un estudio se observó que entre el 28% y el 45% respondían al tratamiento. En otro estudio se halló una tasa de respuesta mayor, del 75%, en pacientes que realizaban sesiones individuales de terapia cognitivo-conductual junto con la enseñanza de facilitadores del aprendizaje y de la memoria. En esta población no se ha demostrado que la terapia cognitivo-conductual sea superior a los otros tipos de terapia.

Los autores concluyen que esta terapia es menos eficaz en los ancianos que en los individuos más jóvenes y que se deben realizar nuevos estudios para evaluar si algunas modificaciones, como una terapia más individualizada o interactiva, se asocian con una mejor respuesta.

 

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