Tratamiento | 21 MAY 12

Neuralgia post-herpética y la neuropatía diabética dolorosa

La neuralgia posherpética y la neuropatía diabética dolorosa son las causas más frecuentes de dolor neuropático, síntoma que altera la calidad de vida y la funcionalidad de los pacientes afectados.
Autor/a: Dres. Zin C, Nissen L, Moore B y colaboradores Fuente: SIIC http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18399710

Introducción

Aunque la prevalencia exacta del dolor neuropático no se conoce con exactitud, se calcula que este síntoma lo presenta aproximadamente el 1% de la población. Las causas son múltiples, entre ellas los traumatismos, las infecciones, los trastornos metabólicos, la quimioterapia, la cirugía, la radioterapia, el efecto de neurotoxinas, la compresión nerviosa, la inflamación o la infiltración tumoral. Se lo puede clasificar en central o periférico, según la localización de la lesión. La hiperalgesia y la alodinia son características del dolor neuropático que se suelen asociar con parestesias o sensación de quemazón.

Las causas más frecuentes del dolor neuropático son la neuralgia posherpética (NPH) y la neuropatía diabética dolorosa (NDD). La primera es una complicación del herpes zóster definida como el dolor que persiste durante más de tres meses luego de la desaparición de las lesiones cutáneas. Se presenta entre el 10% y el 34% de las personas que padecen de esta afección, aunque en los mayores de 60 años la incidencia es de aproximadamente el 50%.

La NDD, a su vez, es una de las complicaciones más frecuentes de la diabetes y, en el mundo occidental, es la causa más común de neuropatía. Se suele presentar como una polineuropatía sensitiva distal, simétrica, dolorosa, que altera el desempeño y la calidad de vida de los pacientes. Se estima que entre el 10% y el 66% de los individuos con diabetes presentan neuropatía y entre el 10% y el 20%, NDD, aunque la frecuencia alcanza al 32% de los pacientes con diabetes tipo 2.

En la actualidad, los tratamientos disponibles para los cuadros neuropáticos son útiles únicamente para reducir los síntomas, sobre todo el dolor.

En este artículo se analizó la eficacia de los fármacos disponibles para el tratamiento de la NPH y la NDD.

Métodos

Los autores analizaron la información proveniente de los estudios aleatorizados y controlados con placebo realizados en pacientes mayores de 18 años con NPH y NDD, disponible en las bases de datos Web of Science, PubMed y MEDLINE. En estos artículos se evalúa la eficacia y las limitaciones de los fármacos y de las combinaciones de drogas disponibles.

Para el análisis, los investigadores definieron la eficacia de un fármaco como la reducción del dolor de por lo menos el 50%, pero dado que esta información no se pudo extraer de todos los estudios, los autores incluyeron también a los pacientes que presentaron una disminución significativa del síntoma luego de un tratamiento determinado.

Seleccionaron 76 estudios que cumplían los criterios establecidos para la revisión: ser aleatorizados y a doble ciego, y describir la tasa de abandono del tratamiento. De estos trabajos, 26 incluyeron pacientes con NPH, 49 incluyeron  sujetos con NDD y uno involucró enfermos con ambas formas de neuralgia.

Tratamiento farmacológico del dolor neuropático

Antidepresivos

Los antidepresivos tricíclicos (ADT) fueron durante años los fármacos de primera elección para el tratamiento del dolor neuropático. Estos inhiben la recaptación de serotonina y noradrenalina en el sistema nervioso central (SNC) y, de esta forma, activan las vías descendentes de la analgesia; además, inhiben la hiperexcitabilidad del nervio.

En estudios aleatorizados, controlados con placebo, a doble ciego y comparativos, se ha observado que la amitriptilina y la desipramina son eficaces para el tratamiento de la NPH. El 67% de los pacientes tratados con amitriptilina y el 63% de los que recibieron desipramina refirieron un alivio del dolor por lo menos moderado. La amitriptilina fue superior al lorazepam y a la maprotilina, pero demostró eficacia similar a la nortriptilina en pacientes con NPH. Sin embargo, la incidencia de efectos adversos (EA) fue mayor con amitriptilina que con nortriptilina. En otro estudio se demostró que la combinación de amitriptilina con flufenazina era superior al ADT solo.

En tres estudios se evaluó la eficacia de los ADT en pacientes con NDD. Entre el 51% y el 58% de los enfermos refirieron alivio del dolor con estos fármacos. La amitriptilina resultó levemente superior a la maprotilina, y la clomipramina en dosis de 50 a 75 mg/día fue superior a la desipramina en dosis de 50 a 200 mg/día. La tasa de respuesta a la desipramina fue del 36% y a la clomipramina, del 52%. La combinación de flufenazina con nortriptilina resultó más eficaz en esta población.

Los autores advierten que la mayoría de los estudios en que se analizó la eficacia de los ADT fueron de diseño transversal e incluyeron pocos pacientes.

Los EA más frecuentemente descritos de los ADT son los mareos, la xerostomía, la sedación y la visión borrosa. En los pacientes con enfermedades cardíacas, pueden causar arritmias, aumentar la incidencia de infarto agudo de miocardio y de insuficiencia cardíaca congestiva, y en los ancianos, aumentan el riesgo de caídas por hipotensión ortostática. Por esto, sumado a las interacciones farmacológicas de estas drogas, su utilización en la práctica se ve limitada. Además, estos fármacos se deben emplear con precaución en los pacientes con alto riesgo de suicidio, glaucoma y retención urinaria.

Los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), como la venlafaxina y la duloxetina, también son eficaces para el tratamiento del dolor neuropático. Se ha demostrado que la venlafaxina de liberación prolongada en dosis de 75 a 225 mg/día reduce significativamente el dolor por NDD, aunque en otro estudio se observó que no sería superior a la imipramina. Los autores señalan que la baja eficacia de la venlafaxina registrada en ese estudio podría deberse al diseño y a la población incluida en ese ensayo clínico. Los EA más frecuentes de la venlafaxina son la dispepsia, las náuseas, la sudoración, la somnolencia y el insomnio.

En un estudio en el que se incluyeron 457 pacientes con NDD se analizó la eficacia de la duloxetina, fármaco que en dosis de 60 a 120 mg/día causó una disminución significativa del dolor y la mejoría del desempeño. Estos resultados fueron confirmados en otros dos ensayos clínicos. Los EA más frecuentes de la duloxetina son la somnolencia, las náuseas, la dispepsia, la hiperhidrosis, la constipación, los mareos y la xerostomía, que en los estudios fueron catalogados como leves a moderados.

Los resultados de los ensayos en los que se analizó la eficacia de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en pacientes con NDD, son contradictorios. La paroxetina en dosis de 20 mg/día y el citalopram en dosis de 40 mg/día resultaron superiores al placebo en el alivio del dolor, mientras que la fluoxetina en dosis de 40 mg/día no fue superior al placebo. En un metanálisis se demostró que los ISRS no son superiores a los ADT, aunque tienen menos EA. Según un análisis publicado, el 30% de los pacientes que recibe ISRS presentará disminución significativa del dolor, pero también el 30% tendrá EA. Actualmente se sugiere la utilización de ISRS en los pacientes que no responden a los ADT, aunque la información que sustenta esas recomendaciones proviene de dos estudios de muestras pequeñas. Los EA más frecuentes de los ISRS son los trastornos gastrointestinales y la disfunción sexual.

Anticomiciales

El mecanismo de acción de la carbamacepina es el bloqueo de los canales de sodio y de calcio dependientes del voltaje. Este fármaco sería eficaz para el alivio del dolor en los pacientes con NDD, aunque los estudios en los que se analizó la eficacia de este agente tienen limitaciones importantes. Los EA más frecuentes de esta droga son los mareos, la visión borrosa, las náuseas y los vómitos. Además, este fármaco es un potente inductor enzimático por lo que interactúa con numerosas drogas.

En un estudio de diseño transversal se observó que la fenitoína en dosis de 300 mg/día durante dos semanas fue eficaz para reducir el dolor en pacientes con NDD, aunque en otro ensayo no se demostró superioridad del fármaco respecto del placebo, y los individuos que recibieron la droga presentaron una tasa mayor de EA.

El ácido valproico en dosis de 100 mg/día sería eficaz para el alivio del dolor de la NPH, pero no se ha demostrado su eficacia en pacientes con NDD.

Con la oxcarbamacepina, fármaco con un mecanismo de acción similar al de la carbamacepina pero con menos interacciones farmacológicas, se han obtenido resultados contradictorios respecto de su eficacia en los pacientes con NDD.

La lamotrigina, bloqueante de los canales de sodio dependientes del voltaje e inhibidor de la liberación de glutamato en las terminales presinápticas, resultó eficaz para el alivio del dolor en pacientes con NDD en dosis de 25 a 400 mg/día  luego de 6 semanas de tratamiento, aunque según informa otra publicación, no se observaron beneficios con dosis similares. En otro estudio, este fármaco tuvo una eficacia similar a la amitriptilina en pacientes con NDD. Los EA más frecuentes asociados con el uso de este fármaco son  las náuseas, los mareos y las erupciones cutáneas, que pueden ser graves. Dado que puede ser causa de síndrome de Stevens-Johnson, se recomienda la suspensión del fármaco ante la aparición de cualquier forma de exantema. Este EA es dependiente de la dosis y para limitar su aparición se recomienda comenzar el tratamiento con dosis bajas.

El topiramato ejercería su efecto analgésico mediante diversos mecanismos. En un estudio se observó que este fármaco en dosis de 25 a 400 mg/día causaba el alivio del dolor y la mejoría del sueño en pacientes con NDD luego de 12 semanas de tratamiento; pero en otro esnsayo, la diferencia con el placebo no fue significativa. Los EA más frecuentes fueron la fatiga, las náuseas, la pérdida de peso y la somnolencia.

 

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