Cefalea en el servicio de urgencias pediátricas: uso de tomografía computada

Introducción

La cefalea es un síntoma frecuente, incluso en la primera infancia. Habitualmente el niño es traído al servicio de emergencias (SE) acompañado por los padres, con la preocupación respecto del estado de salud del niño. El médico de guardia tiene el trabajo de tranquilizar a los padres, en caso que corresponda, y establecer el diagnóstico en base a una historia clínica y examen físico detallado, en el servicio de urgencias, dónde habitualmente no se cuenta con el espacio y tiempo del consultorio con turno programado.

Estudios realizados sobre cefaleas en el SE mostraron que las causas mas comunes de cefalea corresponden a enfermedades de vías aéreas superiores y migraña infantil. Sin embargo, ninguno de estos estudios evaluó causas según la edad de los pacientes ni tampoco la utilidad de la tomografía axial computada (TAC) en el manejo de pacientes con esta sintomatología.

La prevalencia para todas las formas de cefalea oscila entre el 37% - 51% para niños de 7 años de edad, aumentando gradualmente hasta 57% - 82% en niños de 15 años. La mayoría de las cefaleas en la edad pediátrica no se producen en el contexto de enfermedades febriles (meningitis), ni de traumatismos, en menores de 6 años se observan cefaleas por migraña o del tipo tensional. También, son causas posibles las cefaleas “peligrosas” como consecuencia de patología tumoral, trombosis de senos cavernosos, meningitis, hemorragia subaracnoidea y otros trastornos que pueden requerir tratamiento de urgencia.
 
Si bien la TAC suele ser de fácil acceso, si se usa con mucha frecuencia puede existir un alto riesgo de exposición a las radiaciones y su valor diagnóstico es limitado en aquellos pacientes con examen neurológico normal.

Los objetivos del presente estudio fueron describir la experiencia sobre pacientes con cefaleas y evaluar la utilidad de la TAC para pacientes pediátricos con cefaleas.

Material y método

Se registraron las historias clínicas de pacientes de 2 a 5 años de edad que consultaron por cefaleas al SE del Children’s National Medical Center, entre el 1 de julio de 2003 al 30 de junio de 2006. Dentro de las palabras de búsqueda utilizadas para la base de datos se usaron, “cefalea”, “migraña”, “dolor de cabeza”. Se encontraron 364 pacientes.

Durante la revisión de historias clínicas se registraron causas conocidas (preexistentes) de cefaleas tales como, derivación ventrículo-peritoneal, tumores cerebrales, y por otro lado, aquellos con infecciones del tracto respiratorio, síndromes virales, fiebre, traumatismos y cuadros probables de meningitis. Este último grupo se los consideró como cefalea secundaria.

Se tuvo en cuenta características de la cefalea, antecedentes personales y familiares, nivel socioeconómico y el examen físico. Dentro de este aspecto, se registraron, signos vitales, examen físico general, examen neurológico, lenguaje, pares craneales, aparato locomotor, fuerza, taxia, reflejos, y sensibilidad. La presencia de algún signo positivo incluyó la posibilidad de presentar una “bandera roja” (red flag), tal como aparición aguda de cefaleas de mayor intensidad, cefaleas que despiertan al niño durante el sueño, y emésis. Luego de la impresión clínica se registraron los resultados de estudios de laboratorio y TAC, cuando fueron realizados. Por último, se registró la impresión diagnóstica, conducta tomada (seguimiento ambulatorio o internación), y seguimiento del paciente.

Resultados

Se evaluaron 364 registros que cumplieron con los criterios de internación. Se interpretó cefalea secundaria en 306 (84%) niños, las enfermedades infecciosas banales fueron la causa más frecuente. En este grupo, a demás, algunos pacientes tenían enfermedades neurológicas o sistémicas conocidas (tumores cerebrales, enfermedad neurodegenerativa, cardiopatía congénita, enfermedades del colágeno).

Los restantes 58 (16%) pacientes no tenían diagnóstico previo de enfermedad neurológica antes de la consulta a guardia. Se realizó TAC en 16 de estos pacientes, solo 1 presentó anormalidades en las imágenes. Este paciente presentaba además signos positivos en el examen neurológico (bandera roja). En los 15 pacientes con TAC normal el diagnóstico no se modificó sustancialmente luego de la realización del estudio. Los autores afirman que para este estudio la realización de tomografía no contribuye en forma significativa a la detección de patología intracraneal cuando no se la sospecha a partir del examen físico.

Al momento de tomar la conducta en el SE (seguimiento ambulatorio, internación), 57 pacientes tenían una impresión diagnóstica de cefalea primaria, 5 de los cuales fueron diagnosticados como migrañosos. El resto de los pacientes (52) no tuvieron antecedentes personales ni elementos del examen físico para completar un diagnóstico definitivo por el médico del SE.

Los pacientes con cefalea secundaria (307) correspondieron a traumatismo 15,3%, derivación ventrículo peritoneal 4,5%, tumor cerebral 2%, meningitis 1,3%, síndromes febriles y cuadros de vías aéreas superiores 72,3% Se pudo evaluar el seguimiento en 43 (75%) de los 57 pacientes sin diagnóstico en el momento de la evaluación en el SE. De estos pacientes, en 3 se realizó diagnóstico de migraña, 1 cefalea inespecífica y 1 síndrome de vómitos cíclicos. Ninguno de los controles realizados durante el seguimiento detectó la presencia de trastornos neurológicos no diagnosticados como causa de la cefalea.