Complicaciones de la cirugía laparoscópica | 15 FEB 10

Trombosis venosa portomesentérica

Este artículo revisa la literatura disponible sobre la trombosis venosa portomesentérica (TVPM) después de la cirugía laparoscópica.
Autor/a: Dres. James AW, Rabl C, Westhalen AC, Fogarty PF, Posselt AN, Campos GM Arch Surg 2009; 144(6): 520-526

Introducción

La trombosis venosa portomesentérica (TVPM) es una condición infrecuente, potencialmente letal, que representa el 5% al 15% de todos los eventos isquémicos mesentéricos [1]. La TVPM incluye un amplio espectro de presentaciones clínicas, yendo desde los hallazgos incidentales en un paciente asintomático, hasta el infarto intestinal con riesgo de vida y la mayoría de lo que se conoce como TVPM deriva de pacientes que no fueron sometidos a cirugía laparoscópica. Los factores etiológicos de la TVPM son numerosos e incluyen las neoplasias malignas abdominales, el trauma sobre el sistema venoso portal, las enfermedades inflamatorias abdominales (por ej., pancreatitis, apendicitis, diverticulitis y enfermedad inflamatoria intestinal) y factores que disminuyen el flujo sanguíneo portal, tales como la ascitis debida a cirrosis [2-9] o la presión creada por un neumoperitoneo durante procedimientos laparoscópicos [10-12]. Los factores sistémicos predisponentes incluyen trombofilias hereditarias (por ej., deficiencia de antitrombina III, deficiencias de proteínas C y S, deficiencia del factor V de Leiden, mutación de la protrombina G20210A e hiperhomocisteinemia) y varios estados protrombóticos adquiridos (incluyendo sepsis, embarazo, uso de anticonceptivos orales, neoplasias malignas, desórdenes mieloproliferativos y otros) [4,13-20]. La TVPM ha sido descrita previamente después de procedimientos que involucran la ligadura de las tributarias portales mayores, tales como la esplenectomía y otros procedimientos quirúrgicos que comprenden al sistema venoso portal (incluyendo el transplante de hígado y las derivaciones para la hipertensión portal, entre otros) [21-26], pero raramente después de procedimientos quirúrgicos sin lesión del sistema portal. Se ha descrito la TVPM después de varias operaciones laparoscópicas sin lesión del sistema portal, en casos reportados recientemente [27]. La diseminación del uso de la cirugía laparoscópica y la gran disponibilidad de métodos modernos de diagnóstico por imágenes, probablemente contribuyen a la observación de esta complicación posible. Los abordajes laparoscópicos se comparan favorablemente con la cirugía abierta para el tratamiento de la mayoría de las condiciones del tracto gastrointestinal, porque brindan resultados similares y ofrecen tasas más bajas de complicaciones, menor dolor postoperatorio y recuperación más rápida [28,29]. No obstante, el número más grande de procedimientos laparoscópicos realizados ha resultado en más complicaciones específicas de la cirugía laparoscópica, incluyendo aquellas asociadas con la inserción del trócar o el neumoperitoneo [30,31] y probablemente la rara pero potencialmente letal complicación descrita en este trabajo.

Este artículo revisa la literatura disponible sobre la TVPM después de la cirugía laparoscópica. Se presenta un resumen de los casos reportados de TVPM después de cirugía laparoscópica, con la descripción de las presentaciones clínicas comunes y las opciones para el diagnóstico, tratamiento y resultados, así como una discusión sobre los posibles factores causantes.

Métodos

Los autores emplearon PubMed para buscar en Medline artículos publicados entre el 1 de enero de 1990 y el 31 de diciembre de 2007, utilizando como términos de búsqueda: portal vein thrombosis, mesenteric venous thrombosis, pylephlebitis, laparoscopic surgery y laparoscopy (trombosis venosa portal, trombosis venosa mesentérica, pileflebitis, cirugía laparoscópica y laparoscopía). Se obtuvieron artículos adicionales de las referencias. El criterio de inclusión fue la TVPM documentada mediante estudios por imágenes (angiografía, ecografía, tomografía computada [TC] o resonancia magnética nuclear) o cirugía siguiendo a un procedimiento laparoscópico distinto de la esplenectomía. También se incluyeron 2 casos de la institución en donde se desempeñan los autores, uno de los cuales fue inicialmente operado en la Universidad de California (San Francisco) y el otro fue derivado después de haberse diagnosticado la TVPM posteriormente a un procedimiento laparoscópico. Se registró la edad y sexo de los pacientes, tipo de cirugía, método de detección de la TVPM, ubicación y extensión de la trombosis, momento del comienzo de los síntomas, tipo de síntomas, hallazgos clínicos a la presentación, resultados anormales de las pruebas de laboratorio, tratamiento y resultados.

Se excluyeron los casos de esplenectomía laparoscópica porque han sido ampliamente reportados en otro lugar en la literatura y porque la TVPM post esplenectomía es probablemente una entidad distinta, relacionada con la ligadura de los vasos esplénicos y asociada con enfermedades hematológicas [32-37]. Otro criterio de exclusión incluyó la TVPM documentada antes de la cirugía o la lesión mecánica documentada de la vena porta o sus ramas principales.

Resultados

Se revisaron 18 casos de TVPM después de cirugía laparoscópica. La TVPM se halló después de diversos procedimientos laparoscópicos, incluyendo apendicetomía (n = 1), colecistectomía (n = 2), colectomía (n = 3), fundoplicatura de Nissen (n = 5) y bypass gástrico en Y de Roux (n = 7). La edad promedio de los pacientes fue de 42 años (rango, 20-74); 7 pacientes fueron mujeres. La terapia farmacológica anticoagulante perioperatoria con heparina de bajo peso molecular fue reportada en 7 pacientes. El neumoperitoneo fue establecido con presiones estándar en todos los pacientes, el tiempo operatorio promedio fue de 100 minutos (rango, 40-150) y la pérdida de sangre fue consistentemente mínima.

Las predisposiciones locales o sistémicas para la TVPM fueron comúnmente identificadas. Los procesos inflamatorios intestinales estuvieron presentes en 4 pacientes e incluyeron apendicitis [38], colecistitis [39,40] y diverticulitis [41]. Al menos 1 predisposición sistémica a la trombosis venosa estuvo presente en 11 pacientes. Estas incluyeron factores protrombogénicos, tales como la obesidad mórbida (n = 7), uso de anticonceptivos orales (n = 2) y antecedentes de trombosis venosa (n = 2), todos los cuales fueron identificados antes de la cirugía. Otros factores predisponentes sistémicos fueron descubiertos en el período postoperatorio, incluyendo deficiencia de la proteína S (n = 2) y anticuerpo anticardiolipina (n =1).

En promedio, los síntomas de la TVPM se manifestaron clínicamente a los 14 días (media, 12 días; rango, 3-42) después de la cirugía. Los síntomas más comunes incluyeron dolor abdominal (16 pacientes) con distribución y gravedad variables, náuseas (5 pacientes), vómitos (3 pacientes), diarrea (4 pacientes) y fiebre (3 pacientes). Los hallazgos comunes en el examen físico fueron dolor abdominal (8 pacientes), distensión (3 pacientes) y temperatura elevada (2 pacientes). Más importante aún, los hallazgos del examen físico inicial fueron normales en 7 pacientes. Los resultados de las pruebas de laboratorio de rutina fueron anormales sólo en 9 pacientes, siendo las anomalías más comúnmente halladas la leucocitosis y una elevación leve de los resultados del funcionalismo hepático.

El diagnóstico de TVPM se hizo utilizando la TC en 14 pacientes, mientras que la ecografía, la resonancia y la angiografía invasiva fueron usadas como complemento de la TC. La ubicación de la trombosis entre los pacientes fue heterogénea. Ocho pacientes tuvieron trombosis tanto de la vena porta como de la mesentérica superior, mientras que a 4 pacientes se les detectó un coágulo más extenso a todo lo largo del sistema venoso portal. La Figura 1 muestra imágenes de TC del abdomen con contraste en un paciente con TVPM después de un bypass gástrico y en un sujeto sano, para comparación. En 4 pacientes, la imagen radiográfica sugirió isquemia intestinal (incluyendo ascitis, alteraciones en el tejido graso, engrosamiento de la pared intestinal y dilatación del intestino delgado). La investigación, pruebas y diagnóstico de TVPM fueron tardías en 7 pacientes (retardo medio en el diagnóstico, 7,5 días; rango, 2-30).

FIGURA 1: En A y B, en un sujeto sano, las venas porta y sus ramas derecha e izquierda están bien perfundidas (flechas). En C y D, en un paciente con TVPM después de un bypass gástrico, hay una falta de refuerzo en las venas portales (puntas de flecha) debido a la trombosis. Un estómago normal (asterisco en A y B) y una bolsa gástrica con ganchos (asterisco en D) pueden verse debajo del lóbulo izquierdo del hígado.


 

Dieciséis pacientes recibieron terapia anticoagulante al hacerse el diagnóstico de TVPM. De los 2 pacientes que no la recibieron, uno falleció después de una laparotomía exploradora en donde se halló una extensa isquemia mesentérica, y el otro fue tratado sólo con hidratación y reposo intestinal [44,49]. Trece pacientes fueron tratados con antagonista oral de la vitamina K por un mínimo de 6 meses. La terapia más agresiva fue usada menos frecuentemente, incluyendo procedimientos de radiología intervensionista o laparotomía exploradora. Los procedimientos radiológicos intervensionistas incluyeron trombolisis endovascular (n = 3) y trombectomía percutánea (n = 1), siempre en combinación con terapia anticoagulante. Un paciente fue sometido a la colocación de un stent para derivación portosistémica intrahepática por vía transyugular. La laparotomía exploradora se efectuó en 6 pacientes y las indicaciones para la cirugía incluyeron sepsis, imágenes abdominales sugestivas de infarto intestinal, o ambas. Cuatro de los pacientes que fueron sometidos a cirugía requirieron resección intestinal.

Las complicaciones ocurrieron en 6 pacientes e incluyeron isquemia mesentérica (n = 4), sangrado (n = 2), pancreatitis (n =1) y embolia pulmonar (n = 1). Dos pacientes fallecieron; ambas muertes estuvieron relacionadas con la isquemia mesentérica.

Las imágenes en el seguimiento alejado fueron obtenidas en 12 pacientes. La ecografía y la TC fueron comúnmente usadas (en 7 y 5 de los 12 pacientes, respectivamente); la imagen para el seguimiento se obtuvo en promedio a los 2 meses (rango, 3 semanas a 6 meses) después del diagnóstico inicial. La recanalización completa del sistema venoso portal fue confirmada en 8 de los 12 pacientes. La transformación cavernomatosa fue identificada en 3 de 12 pacientes. No se reportó hipertensión portal como secuela en esos pacientes.

 

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