En la actualidad, existen diferentes formas de encarar un segundo tratamiento cuando el paciente fracasa en el primer intento.

Sebastián A. Ríos

Sólo uno de cada tres pacientes con depresión responde al tratamiento inicial, una estadística que podría desalentar a los 121 millones de personas que padecen esta enfermedad en todo el mundo y a sus familias. Pero, afortunadamente, hoy las posibilidades de recuperación no se agotan en ese primer intento, y cada vez son más las alternativas terapéuticas a las que se puede recurrir ante lo que se conoce como depresión resistente.

"Cerca del 35% de los pacientes tratados con cualquier antidepresivo alcanzan la remisión en cuestión de semanas, lo que significa que un 65% de los pacientes mejorarán sólo un poco o no mejorarán. En estos pacientes, al menos el 80% puede responder a un nuevo tratamiento", dijo a LA NACION el doctor Charles Nemeroff, director del Laboratorio de Psicofarmacología de la Escuela de Medicina de la Universidad de Emory, Estados Unidos.

"Una depresión resistente al tratamiento es definida generalmente como aquella que no ha respondido a dos antidepresivos que han sido utilizados adecuadamente por un tiempo adecuado y en una dosis adecuada", precisó Nemeroff, que recientemente visitó la Argentina para participar del X Congreso Internacional de Estrés Traumático.

-¿Qué tratamientos se le pueden ofrecer hoy a un paciente con depresión resistente?

-Hay cuatro abordajes para tratar una depresión resistente. El primero es darle un antidepresivo de una clase diferente. El segundo es sumar un segundo antidepresivo de una clase diferente, pero que sea seguro para combinar, o una medicación que no sea un antidepresivo en sí mismo, pero que pueda incrementar la efectividad del antidepresivo.

Luego está el uso de psicoterapia, ya sea en combinación con fármacos o sola. Si bien la psicoterapia mejor estudiada es la cognitivo-comportamental, también hay otras. Y por último hay otros tratamientos que no son ni psicoterapia ni farmacoterapia, pero que han demostrado ser efectivos para el tratamiento de la depresión.

La terapia electroconvulsiva o electroshock, por ejemplo, y un tratamiento más reciente, que es la estimulación magnética transcraneal repetitiva. Y aún más recientemente está la estimulación cerebral profunda, una técnica que ya ha sido utilizada en la Argentina.

-¿Todos estos tratamientos son igualmente efectivos?

-No hay ningún tratamiento que haya mostrado ser mejor que otro tratamiento. Eso no significa que un paciente que no responde a un tratamiento no pueda responder a otro. Si usted realizara una comparación cabeza a cabeza, todos serían igualmente efectivos. Con excepción de la terapia electroconvulsiva, que probablemente sea la más efectiva. Pero puede tener efectos secundarios y suele ser difícil acceder a ella.

-¿Por qué es difícil acceder a este tratamiento?

-El problema es que si bien es muy efectivo, sólo es realizado en centros especializados. De modo que habitualmente hay obstáculos de acceso geográfico para los pacientes. Se realiza bajo anestesia general. Por eso, uno tiene que tener un anestesiólogo presente y frecuentemente un cardiólogo, que también debe ver al paciente; por lo tanto, puede ser muy oneroso. Pero el problema mayor es que una vez que el paciente está bien, tiende a necesitar tratamientos adicionales para mantenerse bien.

-¿Qué porcentaje de pacientes con depresión resistente responde a un segundo tratamiento?

-En realidad, usted puede ayudar virtualmente a cada uno de ellos. Hay muchas, muchas combinaciones posibles y estrategias de diferentes antidepresivos y psicoterapias. De modo que los pacientes pueden no entrar en una remisión completa, pero pueden estar considerablemente mejor que cuando se acercan a consultar por primera vez. Yo pensaría que en mi práctica clínica al menos el 80% de los pacientes están bien.

Pero demanda tiempo. Y a veces puede insumir más de un año para que uno llegue a la correcta combinación de tratamientos.

Nuevo fármaco antidepresivo

La agomelatina es la más reciente incorporación al arsenal de antidepresivos. "Es un fármaco con un mecanismo de acción absolutamente original, que demostró su eficacia en distintos ensayos clínicos", comentó el doctor Miguel Márquez, ex presidente de la Asociación Neuropsiquiátrica Argentina.

El electroshock es una terapia rápida y efectiva

"La terapia electroconvulsiva [popularmente conocida como electroshock] nunca dejó de utilizarse en la Argentina -dijo a LA NACION el doctor Jorge Coppola, jefe del Sector Urgencias del Hospital de Emergencia Psiquiátrica Torcuato de Alvear y director de la Clínica Psiquiátrica Emanuel-. Las que fueron cambiando son las condiciones de uso."

En la actualidad, agregó el especialista, se la considera del mismo modo que una práctica quirúrgica: "Se solicita al paciente un riesgo quirúrgico previo y la práctica se lleva a cabo bajo anestesia general, con relajación muscular e hiperoxigenación previa y posterior a la terapia eléctrica".

¿Qué evidencias médicas hay en su favor? "Las evidencias clínicas a nivel mundial son abrumadoramente favorables respecto de su uso -respondió Coppola-. La evolución de la enfermedad depresiva, los cuadros de inhibición psicomotriz extrema y la ideación suicida de alto riesgo ceden con mayor rapidez que con el uso de psicofármacos. En cuanto a los riesgos para la persona, éstos son mínimos (igual que cualquier acto quirúrgico con anestesia general) y los costos de tratamiento son menores en cuanto a tiempo de internación."

En depresión, su indicación es en casos resistentes, cuadros severos de inhibición psicomotriz, con alto riesgo suicida y mala respuesta a los antidepresivos. "Nuestra experiencia es alentadora y ha demostrado eficacia en la totalidad de los casos en que su indicación se ajustó a su espectro terapéutico", agregó Coppola.

Sin embargo, concluyó, "por razones ideológicas alejadas de cualquier evidencia científica, su uso ha sido casi desterrado de las prácticas en instituciones del Estado. No así en el sector privado. De este modo, los más humildes, quienes consumen los servicios públicos, se ven privados de los beneficios de su aplicación. En cambio, los más pudientes acceden, gracias a sus coberturas, a resultados clínicos más precoces, como, por ejemplo, alivio del sufrimiento psíquico y reinserción social más rápida".