Introducción

Los rotavirus son la causa más frecuente de diarrea infecciosa en los niños en todo el mundo. En los países en desarrollo, suele causar cuadros graves asociados con deshidratación. También son responsables de alrededor de 440 000 muertes por diarrea por año. Según indican los autores, se estima que 1 205 niños mueren diariamente por diarrea por esa causa y que el 80% de dichas defunciones se producen en los países más pobres.

El tratamiento de la diarrea por rotavirus no tuvo cambios en los últimos 35 años. Este se basa en la rehidratación por vía oral, la continuidad de la lactancia y la realimentación temprana. En algunos trabajos se ha demostrado la eficacia de los probióticos en el tratamiento de las diarreas agudas, puesta de manifiesto por la disminución de la gravedad y de la duración de las infecciones por rotavirus. También se ha explicado el efecto beneficioso de los probióticos por el acortamiento del tiempo de supervivencia de los rotavirus, la normalización de la permeabilidad intestinal alterada por el virus y el aumento de la expresión de células secretoras de IgA que enfrentan la infección.

Por otra parte, los investigadores refieren que la nitazoxanida, un agente antiparasitario eficaz para el tratamiento de las parasitosis por protozoos y helmintos, ha demostrado tener efectos antivirales. En estudios in vitro se ha observado que su metabolito activo tiene efectos citoprotectores sobre las células infectadas por rotavirus. Además, en estudios controlados en niños y en adultos, agregan, se ha verificado una disminución de la duración promedio de la diarrea en los casos afectados en comparación con placebo.

Métodos

Diseño del estudio y población. Los investigadores diseñaron un ensayo prospectivo, aleatorizado, controlado y a simple ciego para determinar la eficacia de la nitazoxanida respecto de los probióticos y el tratamiento de rehidratación administrados a un grupo control. El trabajo fue llevado a cabo en el Centro Pediátrico Albina Patiño, en Cochabamba, Bolivia, desde agosto de 2007 a febrero de 2008. Ingresaron niños de ambos sexos, de 28 días a 24 meses, que cursaban una diarrea aguda acuosa por rotavirus de no más de 72 horas de evolución, con un grado de deshidratación de moderado a grave.

Se excluyeron los casos con malnutrición grave, con infección sistémica con necesidad de antibioticoterapia y a los portadores de enfermedades crónicas graves. Tampoco ingresaron al estudio los casos en los que fueron identificados 1 o más gérmenes enteropatógenos en materia fecal ni los que estuvieran recibiendo antibióticos, probióticos o nitazoxanida en las 3 semanas previas a la internación.

Procedimientos. Los padres o las personas encargadas de los niños desconocían qué preparado les fue asignado a sus hijos para su tratamiento. Dicha medicación fue administrada por el personal de enfermería. Los pacientes fueron seleccionados al azar para integrar tres grupos diferentes. El primero de ellos recibió una solución de nitazoxanida (100 mg/5 ml) en dosis de 15 mg/kg/día dividido en 2 tomas durante 3 días. El segundo fue asignado a una preparación de probióticos que contenía Lactobacillus acidophilus, L. rhamnosus, Bifidobacterium longum y Saccharomyces boulardii a razón de 1.25 mil millones de células por gramo en dosis de 1 g/día durante por lo menos 5 días. El tercer grupo recibió rehidratación por vía oral o sistémica según la evolución de la diarrea.

Los dos primeros grupos recibieron, además, rehidratación por vía oral o parenteral según la evolución de su cuadro clínico. Los niños fueron alimentados de acuerdo con lo indicado para su edad.

Se efectuaron análisis microscópicos y cultivos de materia fecal para descartar otros agentes etiológicos de diarrea. El diagnóstico de la infección por rotavirus o por adenovirus fue efectuado con una prueba de inmunocromatografía. Se consignaron el número y la consistencia de las deposiciones y la aparición de fiebre, vómitos y de efectos adversos posibles atribuibles a la medicación.

Una vez que los pacientes fueron dados de alta, se los citó para una consulta a las 48 a 72 horas. Los niños con diarrea recurrente fueron excluidos del análisis.

Definiciones. La diarrea se definió por la presencia de por lo menos 3 deposiciones diarias de consistencia acuosa. La duración se consideró desde el momento de la admisión hasta la aparición de deposiciones blandas durante por lo menos 24 horas. Se otorgó el alta hospitalaria después de 24 horas de la resolución de la diarrea.

El tiempo entre la primera dosis del probiótico o de nitazoxanida y la aparición de la primera deposición blanda fue considerado uno de los objetivos principales del trabajo.

El estado nutricional de cada paciente fue clasificado según el Z-score y las tablas de la Organización Mundial de la Salud para los países en desarrollo y el grado de deshidratación según la escala de Fortin y Parent en leve, moderado y grave.

Resultados

En el lapso evaluado ingresaron 147 pacientes con diarrea aguda secundaria a infección por rotavirus. Sólo 90 niños completaron el estudio. Quince casos fueron excluidos por presentar un segundo agente causal de la diarrea y los demás por cumplir con alguno de los criterios antedichos.

Se incluyeron 29 niños en el grupo que recibió nitazoxanida, 30 en el tratado con probióticos y 31 en el grupo control. La duración de la internación fue significativamente más corta para los pacientes del primer grupo (81 horas) respecto de los del segundo (72 horas) y el tercer grupos (108 horas) (p = 0.017).

La duración de la diarrea fue, asimismo, sustancialmente más corta en los niños tratados con nitazoxanida (54 horas) y en los que recibieron probióticos (48 horas), en comparación con aquellos del grupo control (79 horas) (p = 0.009).

La duración promedio de la diarrea desde la primera dosis de nitazoxanida fue de 26 horas y en los pacientes tratados con probióticos fue de 41 horas. Esta diferencia, sin embargo, no alcanzó significación estadística.

El único efecto adverso observado con el tratamiento fue la coloración amarillenta de los fluidos fisiológicos en los pacientes que recibieron nitazoxanida.

En un estudio estadístico adicional (test de Wilcoxon), los autores corroboraron que la duración de la diarrea y de la internación fue significativamente menor en los niños tratados con nitazoxanida o con probióticos respecto de los del grupo control (p = 0.0113 y p = 0.0227, respectivamente).

No se observó recurrencia de la diarrea en ninguno de los niños controlados a las 48 a 72 horas del alta médica.

Discusión

Los autores sostienen que su trabajo confirmó los efectos beneficiosos de la nitazoxanida y de los probióticos en el tratamiento de la diarrea por rotavirus. Con ambos recursos terapéuticos lograron reducir la duración de la diarrea y de la internación. Aun cuando hubo una diferencia a favor de la eficacia de la nitazoxanida respecto de los probióticos, ésta no alcanzó significación estadística. Señalan que en otro trabajo efectuado por Rossignol y col., la duración de la diarrea luego de la primera dosis de nitazoxanida fue de 31 horas en comparación con el placebo (75 horas), diferencia que resultó significativa.

Los investigadores reconocen que el retraso en el diagnóstico de la infección por rotavirus es una limitación del presente trabajo. El análisis de las heces fue efectuado en las primeras 8 a 24 horas luego del ingreso, lo que incrementó el número total de horas de internación. Además, señalan que el método que utilizaron para identificar a los rotavirus no es el ideal, tiene una sensibilidad del 75% y una especificidad moderada en comparación con la técnica de reacción en cadena de la polimerasa. Suponen que este factor pudo haber restado pacientes a su estudio.

Por otra parte, refieren que existe una serie de medidas que se han propuesto para el tratamiento de la diarrea por rotavirus en los niños (cinc, vitamina A, inmunoglobulinas, probióticos), aunque no se han establecido recomendaciones precisas al respecto.

En relación con los probióticos, dicen, varios estudios controlados avalan su eficacia y, aunque no hay indicaciones oficiales, son prescritos con frecuencia por los pediatras.

En América Latina, la nitazoxanida es utilizada ampliamente para el tratamiento de infecciones parasitarias. Su costo en Bolivia, al igual que el de los probióticos, resulta bastante aceptable. Los autores hacen notar que, si se considera la tasa de incidencia alta de casos graves de diarrea por rotavirus en ese país –al igual que en otros países en desarrollo–, la reducción de la duración de la diarrea y de los días de internación que se consiguen con dichos fármacos resulta rentable.

Por otra parte, los investigadores comunican que la vacuna contra rotavirus es la mejor herramienta para disminuir la morbimortalidad asociada con esta infección. Refieren que muchos países la han incluido en el programa oficial de vacunación, como es el caso de los países desarrollados y algunos de América Latina como Brasil, Ecuador, El Salvador, Panamá, Nicaragua y Venezuela. En las naciones que no cuentan con este programa de vacunación, la nitazoxanida y los probióticos representan una herramienta terapéutica eficaz para el tratamiento de pacientes internados por casos graves de diarrea, como se verificó en el presente trabajo. No obstante, recomiendan efectuar nuevos estudios con más pacientes para obtener diferencias con una significación estadística mayor.