Revisión | 26 AGO 10

Alergia alimentaria y asma

Esta revisión explora la relación entre la alergia alimentaria y el asma y brinda aplicaciones prácticas para el clínico
Autor/a: Dres. J Andrew Birda, A Wesley Burks Primary Care Respiratory Journal (2009); 18(X): XX-XX

Introducción

La alergia a los alimentos se define como una respuesta inmunológica adversa a las proteínas de los alimentos.  Las reacciones pueden ser mediadas por la inmunoglobulina E (IgE) o no mediadas por la IgE. Las reacciones mediadas por la IgE suelen incluir la piel, las vías respiratorias y el tracto gastrointestinal, e incluyen síntomas como urticaria, angioedema, vómitos, diarrea, asma o estridor. Las sibilancias son una manifestación común de la alergia alimentaria, en asociación con otros síntomas sistémicos, pero rara vez es el único síntoma. Las modificaciones de la dieta no suelen mejorar el control del asma, y es más probable que los niños asmáticos con alergia alimentaria tengan reacciones alérgicas fatales a los alimentos.  Por lo tanto, se debe ejercer un control del asma muy estrecho en esta población de pacientes.

Prevalencia del asma y la alergia alimentaria

Los países occidentales han notado un aumento en la prevalencia del asma y las alergias desde aproximadamente 1960. Devenny et al. c omprobaron un aumento en la prevalencia de niños con asma—según lo informado por los padres mediante un cuestionario— en Aberdeen, Reino Unido, desde menos del 5% en 1964 a aproximadamente el 25% en 1999. Entre 1980 y 1996, la incidencia de asma auto reportada en los Estados Unidos aumentó de 2,5/1000 a 6,0/1000.  Sin embargo, es importante señalar que estudios recientes han demostrado que la prevalencia del asma se está estabilizando en países desarrollados como Bélgica, Gran Bretaña, Singapur, Hong Kong y suiza. Según la National Health Interview Survey de los EE.UU. se estima que un promedio anual de 20 millones de personas tenían un diagnóstico de asma entre 2001 y 2003. De éstos, 6.2 millones eran niños <18 años. También hay pruebas de que la prevalencia de la alergia a los alimentos ha aumentado en los últimos 10 a 15 años. Informes de los EE.UU.  y el Reino Unido han demostrado un aumento de casi el doble del número de niños con alergia al maní, con más de 1% de niños afectados. La prevalencia de alergia a los alimentos mediada por IgE en los EE.UU.  oscila entre el 2 al 5%. Es mayor en la población pediátrica que en los adultos, con estimaciones de 6-8% en niños menores de 5 años y 3-4% en adultos. Los informes de Europa señalan que la prevalencia de la alergia a los alimentos oscila entre el 0,3 y el 7,5% en los niños y 2 y 4% en los adultos. También se ha observado más a menudo en individuos con dermatitis atópica. Se ha propuesto que posiblemente los diversos factores propios del estilo de vida occidental estén vinculados al aumento de la atopía, aunque ninguno ha sido probado. Estos factores son:

1.  Aumento de la exposición a ácaros del polvo domiciliario debido a que las personas permanecen más tiempo en los interiores, así como las viviendas modernas  favorecen más el crecimiento de los ácaros del polvo doméstico.
 
2. La "hipótesis de la higiene" sugiere que "la disminución del tamaño de la familia, el mejoramiento de las comodidades del hogar y una mayor calidad del aseo personal han reducido las oportunidades de la infección cruzada en las familias jóvenes." A su vez, se ha teorizado que la disminución de la exposición a los microorganismos aumenta la susceptibilidad a las enfermedades alérgicas, alterando el desarrollo del sistema inmune.

3. Los estudios epidemiológicos han vinculado al desarrollo de la obesidad con la gravedad del  asma.
 
4. Se responsabiliza a la disminución de la ingesta de antioxidantes y  al aumento del consumo de grasa en la dieta occidental, aunque los resultados no han sido concluyentes para demostrar el vínculo entre las alergias, el asma y la dieta.
 
5. Se ha comprobado que entre niños criados en una granja la prevalencia de enfermedades alérgicas es menor. Un estudio sugiere que el consumo de leche no pasteurizada por esos niños puede contribuir a la disminución de la sensibilización alérgica.

Asma y alergia a los alimentos: percepción del público

La percepción pública del papel de la alergia alimentaria en el control del asma es diferente de lo que se ha demostrado en los estudios de las facultades de medicina. Dawson et al. Informaron que el 64% de los padres con niños asmáticos en Nueva Zelanda ha hecho cambios en la dieta creyendo que ésto ayudaría a controlar el asma de su hijo. En otro estudio basado en cuestionarios a pacientes de una clínica de asma, el 61% informó que había hecho cambios en la dieta para mejorar su control del asma; el 79% de los pacientes
consideró que eso los había ayudado.

Alergia a los alimentos como un predictor de asma

Teniendo en cuenta al asma y la alergia a los alimentos juntas, aproximadamente un tercio de los niños con alergia a los alimentos tiene asma y el 4-8% de los niños con asma tienen alergia a los alimentos, El desarrollo del asma se ha relacionado con la sensibilización a ciertos alimentos. Tariq et al. observaron una cohorte de la Isla de Wight y comprobaron que los niños y los bebés con alergia al huevo eran más propensos a desarrollar asma o rinitis alérgica, con una relación de riesgo de 5,0. Del mismo modo, Rhodes et al. examinaron una cohorte de 100 bebés de padres con alergia atópica en Poole, Inglaterra. Durante los 5 primeros años de vida de los participantes de esta cohorte se registraron cuadros respiratorios anuales, se realizaron pruebas cutáneas y determinaciones de la IgE total en suero. Se halló una prueba cutánea positiva en respuesta a los huevos de gallina y la leche de vaca, o ambos, en el primer año de vida, independiente de la predicción del asma del adulto con una relación de riesgo de 10,7. En estudios realizados  por Gustafsson y Kotaniemi-Syrjanen se hallaron resultados similares en cohortes más pequeñas, con un seguimiento más corto. Estos autores mencionaron también a la sensibilidad al trigo como predictora del desarrollo de asma infantil.

Reacciones a alimentos en el tracto respiratorio inferior

Ciertos alimentos causan la mayoría de las reacciones. En los niños pequeños de EE.UU. los alimentos causales más comunes son la leche de vaca (2,5%), los huevos (1,3%), el maní (0,8%), el trigo aproximadamente 0,4%), la soja (aproximadamente 0,4%), las frutas secas (0,2%), el pescado (0,1%) y los mariscos (0,1%). Se cree que en la mayoría de los niños pequeños, la alergia a la soja y el trigo se resuelven en la edad escolar aunque no ha sido confirmado por estudios rigurosos. Estudios recientes han demostrado que la alergia a la leche de vaca se ha resuelto en el 19% de los niños a la edad de 4 años, el 42% a la edad de 8 años, 64% a los 12 años, y el 79% a los 16 años de edad.  Como alergia a un solo alimento se halló alergia al huevo en el 4% de los niños de 4 años de edad, el 12% en los niños de 6 años, 37% a los 10 años y el 68% a los 16 años.  Es probable que la alergia al maní, la nuez, las y los mariscos sea más persistente. En EE.UU.,  en los adultos, la mayoría de los alergenos comunes son los moluscos (2%), el maní (0,6%), las frutas secas (0,5%) y el pescado (0,4%). Además de estos alimentos, la Unión Europea exige que en las etiquetas de los alimentos se declare la presencia de sésamo, mostaza, apio, sulfitos, y lupinos. Las reacciones alérgicas a las frutas y las verduras son más frecuentes en Europa. Las que lideran la lista de las denuncias de alergenos, son las hortalizas y las frutas de la familia Rosaceae (manzana, pera, membrillo, durazno, ciruela, cereza, y otras de consumo masivo).

La manifestación pulmonar más común de la alergia mediada por IgE es la sibilancia, la que puede aparecer luego de la ingestión del alergeno alimentario o de la exposición a partículas aerosolizadas del alergeno. Las sibilancias se pueden desarrollar cuando el pescado, los huevos o los mariscos son cocinados en un espacio restringido. El alergeno del pescado ha sido detectado en las muestras de aire de una pescadería utilizando un inmunoensayo competitivo de IgE. Los maníes y las nueces causan reacciones alérgicas cuando son aerosolizados en un avión. La epidemia más extensa de asma inducida por alimento aerotransportado ha sido reportada en Barcelona. La descarga de soja y polvo de soja en un puerto local fue relacionada con los ataques repentinos, graves y a veces fatales de asma; los brotes epidémicos disminuyeron después de haberse instituido métodos de filtración para disminuir la cantidad de soja aerosolisada.

Varios estudios controlados con placebo han analizado las reacciones al desafío alimentario, considerado el estándar de oro para el diagnóstico de la alergia alimentaria. Es rara la presentación de sibilancias como único síntoma. En 1992, Bock publicó un informe sobre 279 niños asmáticos con antecedentes de sibilancias inducidas por alimentos y que participaron de los estudios mencionados. El 60% (168) de esos niños tenía al menos un sistema orgánico afectado por el alimento sospechoso. El 40% de esos niños (67 de 168) tenía sibilancias. Solo 5 pacientes tenían sibilancias como único síntoma.  El mismo grupo reportó que de 188 pacientes con alergia alimentaria pero sin antecedentes de sibilancias por alimentos, 10 (15%) tenían sibilancias junto con reacciones de otros sistemas orgánicos pero ninguno tenía sibilancias solas. James et al. dieron a conocer un estudio controlado con placebo de las reacciones por desafío alimentario doble ciego realizado en 320 pacientes de 6 meses a 30 años con dermatitis atópica e hipersensibilidad alimentaria. Más de la mitad de esos pacientes tenía diagnóstico previo de asma y todos tenían sensibilidad a múltiples alimentos.

El desafío a doble ciego confirmó la presencia de alergia alimentaria en 205 de esos pacientes (64%) con reacciones de al menos un sistema orgánico. Aparecieron reacciones respiratorias en casi dos tercios de los pacientes (nasal, 70%; laríngea, 48%; pulmonar, 27%). Del total, el 17% (34 pacientes) presentó sibilancias como parte de su reacción.  A un subgrupo de pacientes se le realizó una espirometría. Trece pacientes experimentaron síntomas de la vía aérea inferior pero solo 6 tenían una disminución de más del 20% en el primer segundo de la espiración (FEV1). Las sibilancias como única manifestación fueron raras. Otro estudio hizo una pesquisa clínica en 300 pacientes asmáticos de 7 meses a 80 años.  En 25 de los pacientes con sospecha de asma por alimentos (basada en los antecedentes o la presencia de anticuerpos IgE con especificidad alimentaria) se realizó un desafío alimentario doble ciego.  Solo 6 (2%) de esos pacientes tenían sibilancias inducidas por alimento y eran niños de 4 a 17 años. Otros estudios han coincidido con estos hallazgos. El desafío doble ciego ha confirmado que las reacciones respiratorias son causadas con más frecuencia por maníes, nueces, huevos, leche, soja, pescado y mariscos.  Los maníes y las nueces parecen representar un papel muy importante (Sampson et al. informaron 25 episodios de sibilancias en 101 niños atópicos con reacciones agudas al maní).

Efectos de la dieta sobre el control del asma

Los investigadores han analizado el papel de la dieta en la etiología del asma. Un estudio prospectivo, ciego, de Yusoff et al anaqlizó los efectos de evitar la leche y los huevos en 22 niños asmáticos de 3 a 14 años. La asignación de los niños a cada grupo se hizo de acuerdo con la elección de los padres. Los niños capaces de realizar una prueba de pico flujo mostraron un cambio importante en la velocidad del pico flujo espiratorio comparado con un grupo control lo que indujo a los investigadores a concluir que una dieta libre de huevo y leche puede reducir los síntomas atópicos y mejorar la función pulmonar en niños asmáticos. No se han publicado resultados similares en adultos. Un estudio doble ciego, de sección cruzada, controlado con placebo, investigó si el consumo de productos lácteos empeoraba el asma en 20 adultos. Diez de ellos percibió un empeoramiento del asma; ninguno tenía positividad de las pruebas cutáneas a la leche. Los sujetos siguieron una dieta libre de lácteos y el desafío activo se hizo con una sola dosis de una bebida equivalente a 300 ml de leche de vaca. No hubo diferencias significativas en el FEV1 ni en el pico flujo espiratorio, tanto para el grupo placebo como para el intervenido; tampoco hubo diferencias entre la secuencia de la administración o las percepciones. Los autores concluyeron que es imposible que los productos lácteos tengan un efecto broncoconstrictor específico  en la mayoría de los pacientes con asma, independiente de su percepción. En un estudio similar de Nguyen con pacientes adultos asmáticos sin evidencia de sensibilización a la leche de vaca no se halló evidencia de broncoconstricción luego de 14 días de una dieta sin lácteos seguida de un desafío activo. Un abordaje científico más riguroso realizado por Woods y Nguyen puede explicar las diferencias entre sus resultados y los de Yusoff. En la actualidad, se han publicado estudios en niños, aparte del de Yusoff, que muestran beneficios de la exclusión de la leche y los huevos para el control del asma. En general, no se recomienda evitar alimentos para el tratamiento del asma. 

 

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