Fascias | 28 SEP 09

Cérvico-cefaleas de origen miofascial

Las cérvico-cefaleas ocupan un lugar tanto o más importante que la migraña en la producción de cefalalgias.
Autor/a: Rodolfo Leiserson, Centro Privado de Tratamiento del dolor Osteomuscular, Bs As, Argentina Fuente: Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Núm.5/ 2009
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Bibliografía
Desarrollo

Quiero destacar el frecuente compromiso miofascial de los músculos cervicales, craneanos y/o masticatorios (articulación temporomaxilar) en la aparición de cefaleas. Las cérvico-cefaleas ocupan un lugar tanto o más importante que la migraña en la producción de cefalalgias. Primero describiré algunos conceptos como miofascia, puntos gatillo, desequilibrios posturales asociados, sintomatología y tratamiento del síndrome miofascial en general y luego me referiré a las cérvico-cefaleas propiamente dichas.

Miofascia

La miofascia, es decir, un músculo rodeado por sus envolturas conjuntivo-aponeuróticas, constituye la unidad anatómica, fisiológica, biomecánica, clínica y de tratamiento. Las fascias están formadas por tejido conjuntivo que rodea, sostiene y estabiliza cada músculo, hueso, órgano, nervio, vasos sanguíneos y las células del cuerpo. Las miofascias se encuentran en grupos musculares y posteriormente en cadenas musculares que unen diferentes segmentos corporales, orientadas a la realización de variados movimientos combinados.

El origen del sufrimiento miofascial se halla en los denominados puntos gatillo (trigger points), descritos por Travell y Simons, los cuales son diferentes de los puntos sensibles (tender points) del síndrome fibromiálgico. Conviene recordar que los pacientes con dolor ocasionado por el síndrome fibromiálgico relacionado con los tender points presentan a menudo dolor miofascial provocado por los trigger points. En ese caso debemos solucionar ambas afecciones.

Los puntos gatillo pueden encontrarse en cualquier área corporal en la que exista tejido conjuntivo y efectores nerviosos, por lo tanto, pueden asentar en músculos, articulaciones, periosteo, cubiertas de vísceras y órganos o en el tejido celular subcutáneo. El mecanismo de producción de puntos gatillo requiere la acción de un estímulo anormal –nociceptivo- que irrita alguna o algunas terminaciones nerviosas periféricas de la sensibilidad superficial o profunda (propioceptiva). Se genera una inflamación zonal alrededor de la terminación nerviosa con edema, induración, tensión, acumulación de radicales ácidos e hipoxia local por vasoconstricción de su arteriola satélite. La zona se vuelve hipersensible y, finalmente, dolorosa. El dolor se irradia regionalmente (en aureola) y/o a distancia (dolor reflejo o referido). Por otra parte, la inflamación de la miofascia propicia una contracción miofascial localizada (nódulo o cordón indurados) asociada a una contracturaacortamiento de ese músculo o de un grupo de músculos relacionados entre sí.

Cualidades de los puntos gatillo miofasciales

• Generalmente son múltiples, aun para un único músculo.
• Tienden a perpetuarse en el tiempo –puntos gatillo activos–.
• Nunca desaparecen en forma espontánea; para su eliminación se requiere una acción externa específica del terapeuta o del propio paciente.
• A veces el dolor puede atenuarse e inclusive desaparecer durante cierto tiempo –puntos gatillo latentes–; un nuevo estímulo agresor vuelve a activar el dolor.
• Empeoran con la compresión local.
• La contracción o elongación muscular activa del paciente empeora el dolor.
• Poseen la capacidad de generar otros puntos gatillo locales, regionales o alejados.
• Pueden extenderse a áreas vecinas a través de las fascias –puntos gatillo asociados y/o satélites–.

Síntomas clínicos de los puntos gatillo miofasciales

• Dolor local pesado, gravativo, urente o quemante más o menos permanente.
• Dolor reflejo regional que se extiende como aureola o halo alrededor del punto gatillo.
• Dolor reflejo proyectado a distancia. La distribución álgica periférica de cada músculo recrea una representación específica de gran valor semiológico.
• Contracturas musculares locales, regionales y alejadas.
• Asimetrías posturales.

Eventualmente:

• Hipersensibilidad cutánea.
• Alodinia.
• Parestesias.
• Percepción de peso, volumen o posición espacial equivocada en la metámera correspondiente.
• Torpeza o impotencia motoras.
• Temblor.
• Síntomas neurovegetativos (enfriamiento, palidez, rubefacción, sudoración, sequedad de la piel, erección pilomotora).
• Síntomas viscerales (digestivos, respiratorios, cardiacos).
• Trastornos del sueño.
• Hiper o hiposecreción hormonal.
• Compresión de raíces, plexos nerviosos, nervios o filetes nerviosos (diagnóstico diferencial con algias de origen plexual, radicular o neurítico).

Numerosas algias de origen miofascial pueden confundirse con cuadros dolorosos somáticos, viscerales o neurovegetativos. Por ejemplo:

• Puntos gatillo del esternocleidomastoideo con una migraña típica, mareos o una angina virósica.
• Trigger points en el masetero con odontalgias o acúfenos.
• Puntos gatillo en los escalenos con una plexitis braquial.
• Algias de los músculos suboccipitales con dolores de origen ocular.
• Puntos gatillo en los músculos periespinales con cefalea por angustia o tensión emocional. La cronificación de los dolores miofasciales puede instalar al cabo del tiempo un algia de tipo central (neuropática), que también es necesario detectar y tratar.

Desequilibrios posturales asociados

La presencia de puntos gatillo devenidos en latentes y de contractura-acortamientos miofasciales crónicos muy a menudo se manifiestan primero como reacomodamientos de segmentos del cuerpo –asimetrías posturales– mucho tiempo después de aparecer el dolor. Algunos de los desequilibrios posturales (funcionales) más habituales son:

• Extremidad cefálica adelantada y aplastada sobre los hombros.
• Inclinación lateral de cabeza.
• Hombro descendido.
• Rotación lateral de tronco.
• Falsa pierna más corta.
• Subluxación del pie: interna (primera cuña) o externa (cuboides).
• Rodillas en hiperextensión.

Tratamiento del dolor miofascial

El tratamiento del dolor miofascial comprende dos etapas: correctiva y reeducativa.

Tratamiento correctivo. Comienza con el examen semiológico para diagnosticar la etiología miofascial. Clínicamente se confirma un punto gatillo cuando la compresión de un área determinada genera un algia en aureola alrededor del mismo o reproduce el dolor irradiado a distancia del paciente. La eliminación del dolor miofascial requiere dos tipos de maniobras sucesivas: eliminación de todos los puntos gatillo seguida de la elongación selectiva de cada músculo considerado. La eliminación de trigger points puede realizarse mediante varios procedimientos: digitopresión, enfriamiento por spray o hielo, laserterapia (poco práctica), acupuntura, electroacupuntura y acortamiento de segmentos del cuerpo con toque del punto (ortobionomía, neurobiodinamia) por estimulación neuromuscular con corriente neofarádica (TENS) o por microcorrientes.

Cuando mis alumnos me preguntan qué procedimiento es mejor, comparto con ellos mis preferencias: TENS o neurobiodinamia, ya que eliminan cada punto gatillo en 40-50 segundos. Ciertos puntos hiperálgicos que no desaparecen con cualquiera de los métodos descritos previamente requieren infiltraciones con anestesia local o mejor con proloterapia: xilocaína + suero glucosado hipertónico al 25%, que por proliferación de tejido conjuntivo reparan el área del punto gatillo.

Debemos tener presente que la simple supresión de los puntos gatillo, si bien quita el dolor, no elimina los acortamientos musculares, por lo cual el terapeuta debe complementar su trabajo con una elongación específica del o de los músculos considerados, efectuada de manera suave y progresiva. La elongación se lleva a cabo alejando entre sí las inserciones proximal y distal de cada músculo afectado.

 

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