Influenza | 20 JUL 09

Riesgo de infección bacteriana severa en lactantes con Influenza

Las formas clínicas de presentación incluyen, fiebre, rinitis, vómitos, diarrea y rara vez un cuadro de sepsis viral.
Autor/a: Dres. Krief W, Levine D, Platt S, Macias C, Dayan P, Zorc J, Feffermann N, Kuppermann N Pediatrics 2009;124;30-39

Introducción

En algunos casos la fiebre puede ser el único signo de Infección Bacteriana Severa (IBS). Aproximadamente el 6-12 % de los lactantes menores de 60 días de vida con fiebre pueden tener una Infección del Tracto Urinario (ITU), bacteriemia o meningitis bacteriana. Cuando no se puede diagnosticar una infección bacteriana la causa más probable será la etiología viral.

Los virus causales de la gripe (Influenza) pertenecen al grupo Orthomyxovirus y se clasifican en tipo A, B y C. Las epidemias estacionales habitualmente son causadas por el virus Influenza A y B. La forma de transmisión es a través de las pequeñas gotas respiratorias o por contacto con superficies contaminadas. Cada año aproximadamente entre 15 y 42 % de los niños son infectados por Influenza durante los meses de otoño e invierno. Las formas clínicas de presentación incluyen, fiebre, rinitis, vómitos, diarrea y rara vez un cuadro de sepsis viral.

El diagnóstico clínico de certeza (etiología) es difícil, dado que son signos y síntomas indistinguibles de otras infecciones, siendo necesarios métodos de diagnósticos de laboratorio para confirmar su presencia.

Son pocos los trabajos que exploraron si la infección por Influenza constituye un factor de riesgo para desarrollar una IBS. Poder conocer si existen tales factores sería de vital importancia para el manejo de esta patología en el futuro.

Objetivo

El objetivo del presente estudio fue determinar si existen factores de riesgo para desarrollar Infección Bacteriana Severa en lactantes con infección por el virus Influenza, y compararlo con pacientes sin evidencia de infección viral. 

La hipótesis de trabajo fue que existiría menor riesgo de IBS en pacientes infectados con Influenza en comparación con los demás pacientes.

Material y método:

Selección de pacientes

Se analizaron los datos correspondientes a 5 centros de diagnóstico en los cuales todos los niños menores de 60 días con fiebre fueron estudiados en forma rutinaria para Influenza. Se incluyeron todos los menores de 60 días de edad que consultaron al servicio de urgencia por temperatura de 38°C o mayor. Se tomó en cuenta el intervalo Octubre a Marzo. A todos los pacientes se les realizó hisopado nasofaríngeo para virus Influenza y al menos un cultivo bacteriano, según la sospecha (urocultivo, hemocultivo, coprocultivo o cultivo de líquido cefalorraquídeo). Los pacientes fueron excluidos si habían recibido antibióticos dentro de las 48 horas previas a la consulta, o si su tutor legal, se negaba a dar el consentimiento para la participación.

Evaluación Clínica

Un médico investigador realizó la admisión del paciente en el servicio de urgencia, encargándose de la historia clínica y el examen físico. Aplicó la escala de observación de Yale y luego se realizaron las pruebas de laboratorio. La evaluación radiográfica estuvo a cargo de un médico radiólogo ciego a los datos del paciente.

La decisión del manejo y hospitalización del paciente estuvo a cargo del médico tratante. Se realizó el seguimiento telefónico de los pacientes ambulatorios entre los 4 y 7 días. Los pacientes que no pudieron ser contactados se los eliminó del análisis.

Se consideró IBS si alguno de los cultivos daba positivo o si se diagnosticaba posteriormente a la visita una infección con cultivo bacteriano positivo. Se determinó presencia de Influenza por método rápido a partir de la detección de antígenos en el hisopado nasofaríngeo. Este método presenta una sensibilidad y especificidad para Influenza tipo A, de 95,7% y 91,4% respectivamente, y una sensibilidad y especificidad para la Influenza tipo B del 87,5%  y 98,1% respectivamente. 

Definiciones y medidas de resultado

Se analizaron los lactantes de acuerdo al resultado para Influenza como negativo o positivo. Se definió infección de vías aéreas superiores la presencia de tos y rinorrea. Bronquitis la presencia de sibilancias y/o tiraje asociado a rinorrea y en ausencia de signos radiológicos de neumonía. Por su parte para la definición de neumonía se la consideró como la presencia de imagen radiológica compatible (consolidación) determinada por el radiólogo pediatra.

La medida de resultado primaria fue la presencia o ausencia de una IBS, definida como la presencia de infección urinaria, bacteriemia, neumonía, enteritis bacteriana o meningitis bacteriana.

Análisis Estadístico

Se realizó un análisis descriptivo de los resultados y luego un análisis bivariado utilizando prueba de chi con corrección de Fisher para variables categóricas, test de Student para las continuas y la prueba de Wilcoxon para las ordinales. Se adoptó como índice de significancia p < 0,05.

Resultados:

Población

Durante los 3 años de estudio fueron asistidos 1574 pacientes, de los cuales 1091 (69,3%) cumplieron con los criterios de inclusión para el análisis. De estos, 844 (77,4%) contaron con la prueba de hisopado nasofaríngeo realizada y fueron en consecuencia los incluidos en el análisis. Sobre el total de pacientes analizados, 712 (84,6%) fueron internados para su manejo, de estos 88 (12,4%) tuvieron resultados positivos para Influenza. El seguimiento telefónico pudo realizarse en 103 (78%) de los 132 pacientes que fueron manejados en forma ambulatoria.

Demográficos y clínicos del paciente

Sobre el total de pacientes incluidos (844), la edad promedio fue 35,2 ± 14,1 días, el 54,3% eran varones, la temperatura rectal promedio 38,6 ± 0,5 ºC, por último, según la escala de observación de Yale el 94,2% de los pacientes presentaban buena apariencia clínica. La edad, predominio por género, la temperatura y la escala de observación de Yale fueron similares en pacientes con Influenza positivo y en aquellos sin rescate viral.

En pacientes sin Influenza (hisopado negativo) se observó un mayor número de niños con sibilancias y bronquitis, como así también recuento total de glóbulos blancos, recuento absoluto de neutrófilos y recuento absoluto de neutrófilos inmaduros más elevados en comparación con el grupo con Influenza, todas diferencias con significancia estadística. Al eliminar del grupo Influenza negativo aquellos pacientes con Virus Sincicial Respiratorio (VSR) la diferencia entre ambos grupos (Influenza positivo / influenza negativo) dejó de ser significativa.

Infección bacteriana severa e Influenza

De los 844 lactantes estudiados para Influenza se realizó urocultivo en 99% de los pacientes, hemocultivos en el 99% y cultivo de líquido cefalorraquídeo en el 96%. El 31% de los pacientes contaron con evaluación radiográfica a cargo del radiólogo pediatra. Se pudo establecer el estado de IBS (positivo / negativo) en  el 95,9% de los pacientes. 

De los pacientes evaluables 80 (9,6%) tuvieron infección del tracto urinario confirmada por urocultivo, 16 (1,9%) tuvieron bacteriemia, 6 (0,7%) presentaron meningitis bacteriana y solo 1 paciente enteritis bacteriana. Además, 5 de los pacientes con infección del tracto urinario también presentaron bacteriemia.

Los pacientes con resultado positivo para Influenza tuvieron significativamente menor prevalencia de de IBS. De los pacientes con IBS e hisopado positivo para Influenza 3 tuvieron infección del tracto urinario, no se registraron casos de bacteriemia, de meningitis bacteriana, ni de enteritis bacteriana.

Neumonía e Influenza

Sobre 262 pacientes con evaluación radiografía de tórax 19 (7,3%) presentaron neumonía lobar, de estos solo 1 paciente presentó infección por Influenza confirmada. Por su parte, el paciente con neumonía lobar e Influenza positivo se encontraba en buen estado general y con puntaje 10 para la escala de observación de Yale.

Sub-análisis de los pacientes según la edad

La tasa general de IBS en lactantes ≤ 28 días (n = 268) fue 13,1% (IC95% 9,5% -17,6%). Ninguno de los de los 36 pacientes con IBS habían dado positivos para Influenza (p = 0,007)).

Entre los 29 y 60 días de edad (n = 541) la tasa general de IBS fue 11,1% (IC95% 1,2% - 10,1%).  De los 60 pacientes con IBS solo 3 fueron positivos para Influenza y presentaron además infección del tracto urinario, el resto de los pacientes con IBS (57) tuvieron Influenza negativo en el hisopado (p = 0,02).
 
Comparación de los lactantes con infección por Influenza y aquellos por VSR

Se realizó pesquisa de ambos virus (Influenza y VSR) en 844 pacientes, 114 (13,5%) fueron positivos para Influenza y 129 (15,2%) para VSR, solo 9 (1,1%) fueron positivos para ambos virus y por lo tanto excluidos para la comparación de ambos grupos.

Al comparar ambos grupos, Influenza y VSR positivos no se encontraron diferencias en cuanto a edad, género y estado general (escala de observación de Yale). Sin embargo, los pacientes con infección por VSR tuvieron mayor incidencia de sibilancias (p < 0,001) y recuentos de glóbulos blancos superiores (p < 0,001).

La infección con VSR mostró una tendencia a mayor posibilidad de IBS, sin embargo la diferencia no alcanzó significancia estadística.

Discusión:

Según los autores este estudio demuestra que los lactantes febriles menores de 60 días con infección confirmada por Influenza tienen menor riesgo de IBS. Además no se observó asociación con neumonía. Por último, el estudio muestra que las infecciones por Influenza se encuentran dentro de las principales causas etiológicas en lactantes menores de 60 días de edad con fiebre en la época invernal.

Estos resultados concuerdan con publicaciones anteriores que demostraron menor riesgo de IBS en pacientes con infección viral confirmada. El presente trabajo se limita al riesgo de IBS solo en lactantes con infección por Influenza. En un estudio retrospectivo sobre 705 lactantes febriles menores de 36 meses de edad, 163 (23%) tenían infección por Influenza con una tasa de bacteriemia del 0,6% y de 1,8% para infección del tracto urinario, en comparación con 4,2% y 9,9% respectivamente para los pacientes con Influenza negativo. Otros estudio prospectivo mostró 3 veces mas riesgo de IBS en pacientes sin rescate viral, y no registró ningún caso de IBS en los 80 lactantes con Influenza confirmados.

Si bien otros estudios mostraron la relación Influenza / infección bacteriana, estas no son concomitantes, sino que se trata de infecciones secundarias. La morbilidad y mortalidad de las infecciones por Influenza  se debe principalmente a la neumonía bacteriana. Las posibles causas podrían se la lesión del epitelio respiratorio por el virus, el aumento de la adhesión bacteriana y a partir de ahí la invasión secundaria. Esta asociación (Influenza / infección bacteriana) también podría ser sustentada por la disminución de infecciones posiblemente bacterianas como neumonía y otitis media en pacientes vacunados con vacuna antigripal.

Este estudio presenta numerosas fortalezas, el tamaño muestral amplio, el diseño multicéntrico incluyendo diversas poblaciones hacen que probablemente los resultados encontrados puedan ser aplicables al resto de la población.

Los autores continúan recomendando una evaluación completa de sepsis en lactantes febriles menores de 60 días. Se han propuestos diversas estrategias de evaluación para identificación de lactantes febriles de bajo riesgo para IBS. El énfasis de las mismas esta puesto en el valor predictivo negativo. De considerar la búsqueda de Influenza como prueba de pesquisa para IBS, tomando los resultados del presente trabajo se obtendría un valor predictivo negativo del 97,5% (IC95% 93,0% -99,2%).

La evaluación rápida y detección de infección por virus Influenza sería de utilidad en el manejo del lactante febril.

Conclusión:

En la muestra estudiada, en forma prospectiva y multicéntrica, los lactantes febriles menores de 60 días con infección por Influenza confirmada tuvieron menor riesgo de IBS. Se necesitan estudios con mayor tamaño muestral que confirmen estos resultados.

Comentario:

El objetivo del trabajo fue “determinar si existen factores de riesgo para desarrollar Infección Bacteriana Severa en lactantes con infección por el virus Influenza”, sin embargo, tal y como fue planteado quedaría mas la sensación que los autores estudiaron la presencia de coinfección o infección mixta (viral y bacteriana). No podríamos asegurar con estos resultados que la infección por Influenza es un protector para Infección Bacteriana Severa.
Sin embargo, la utilidad y el conocimiento que aporta el presente trabajo esta en que en un paciente febril menor de 60 días con una infección por Influenza demostrada tiene un valor predictivo negativo alto para descartar Infección Bacteriana Severa asociada. Y, si tenemos en cuenta que existe la posibilidad de un diagnostico rápido para identificar Influenza en secreciones respiratorias, sería innecesario someter a los niños a otros estudios y pruebas de laboratorio.

Aplicable a nuestra epidemiología actual, también esta población queda demostrada la alta incidencia de Influenza en conjunto con VSR. Y es de notar el bajo número de complicaciones.

♦ Traducción objetiva y comentario: Dr. Fernando Torres


 

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