Nuevos biológicos | 17 AGO 09

Nuevos tratamientos para psoriasis y artritis psoriásica

Las cuatro nuevas terapias incluyen dos anticuerpos monoclonales bloqueadores del factor de necrosis tumoral, certolizumab y golimumab y dos anticuerpos monoclonales anti p40, IL/12 y 23, ustekinumab y ABT-874.
Autor/a: Dres. Mariya Rozenblit y Mark Lebwohl Dermatologic Therapy, vol 22, 2009, 56-60

Desarrollo:

El desarrollo de terapias biológicas que tienen como target partes específicas del sistema inmune ha cambiado drásticamente el tratamiento de la artritis psoriásica y psoriasis en los últimos 5 años, y las nuevas terapias biológicas prometen seguir esa tendencia.  Dejando la mayoría del sistema inmnune intacto, éstas terapias proveen expectativa para tratamientos más seguros  y efectivos.  Las cuatro nuevas terapias incluyen  dos anticuerpos monoclonales bloqueadores del factor de necrosis tumoral, certolizumab y golimumab y dos anticuerpos monoclonales anti p40, IL/12 y 23, ustekinumab y ABT-874.  Sólo estudios a largo plazo nos dirán si se completa la premisa de eficacia y seguridad, pero estudios tempranos proveen suficiente información para destacar los beneficios tempranos de éstas drogas.

La psoriasis es una enfermedad de la piel inflamatoria, inmunomediada que afecta aproximadamente el 2.2% de los adultos de Estados Unidos.  Se caracteriza por inflamación, sobreproducción de queratinocitos y disminución de la diferenciación epidérmica, la enfermedad deteriora significativamente la calidad de vida del paciente.  Los síntomas de prurito, irritación física, dolor, afectan negativamente la habilidad de los pacientes de realizar tareas en las que usen las manos, en dormir y en las obligaciones de trabajo.  Los pacientes con psoriasis tienen incremento de ansiedad, depresión y pobre imagen de sí mismo.
Los pacientes con psoriasis también pueden desarrollar artritis psoriásica.  En los pacientes con psoriasis se estima una prevalencia de artritis psoriásica del 6-39%.  Una forma de artritis inflamatoria crónica y progresiva, artritis psoriásica se presenta como edema de la articulación, inflamación y eritema.  La detección temprana es crucial para prevenir el daño articular, el subdiagnóstico artritis psoriásica es relativo, considerando que estudios recientes sugieren que el 40% de los individuos con psoriasis no reciben tratamiento.  Sin tratamiento, los pacientes con artritis psoriásica pueden desarrollar inflamación persistente, daño articular progresivo, limitaciones físicas, y incapacidad.  Los estudios sugieren que los pacientes con artritis psoriásica tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular.

Terapias convencionales para psoriasis

Existen diferentes opciones de tratamiento para la psoriasis y artritis psoriásica.  En psoriasis leve las terapias tópicas incluyen corticoides tópicos, análogos de vitamina D3, retinoides, tar, ácido salicílico, inhibidores de la calcineurina y ditranol.  Las opciones de tratamiento para artritis psoriásica leve incluyen AINES, inyecciones de corticoides intrarticulares y terapias físicas.  Sin embargo, éstos tratamientos no inhiben el daño articular estructural.  Para psoriasis moderada a severa se utilizan tratamientos de fotoquimioterapia y tratamientos sistémicos como ciclosporina, metotrexato y sulfasalazina.  Los dos últimos se utilizan para el tratamiento de artritis psoriásica también.  La sulfasalazina es relativamente inefectiva para artritis psoriásica, aunque beneficia a algunos pacientes.  El metotrexato es efectivo en controlar los síntomas y signos de artritis psoriásica, pero no previene la progresión radiográfica de la enfermedad articular.  Estas drogas se asocian con efectos adversos.  La toxicidad potencial de médula ósea y hepática limita el uso de metotrexato.  Los biológicos como alefacept, adalimumab, etanercept, infliximab evitan algunas de las toxicidades asociadas con las terapias orales para la psoriasis.

Nuevos bloqueadores TNF-alfa

Un nuevo anticuerpo humano TNF-alfa, gotimumab, ha demostrado mejorar significativamente los signos y síntomas de artritis psoriásica.  En un estudio placebo-controlado, aleatorizado fase III (n=405), el 40.4% de los pacientes que recibieron golimumab 50 mg lograron un PASI 75 luego de dos semanas comparado con el 2.5% de los pacientes que recibieron placebo.  La eficacia del tratamiento duró por 52 semanas y fue bien tolerado.  Las reacciones en el sitio de inyección fueron raras, ocurriendo en el 4.8% de los pacientes recibiendo golimumab y en el 2.7% de los pacientes que recibieron placebo.  Los eventos adversos severos incluyeron un caso de cáncer de próstata y dos casos de carcinoma de células basales.  Se detectaron anticuerpos anti golimumab en sólo el 4.6% de los pacientes.

Debido a que golimumab es un bloqueador TNF-alfa, algunos pacientes no deberían usarlo.  El tratamiento no es recomendado en pacientes con infecciones serias, enfermedades desmielinizantes o falla cardíaca severa.  En estudios previos se ha demostrado el desarrollo o exacerbación de enfermedades desmielinizantes, como esclerosis múltiple con el uso de agentes bloqueadores del TNF-alfa.

El TNF- alfa es necesario para el desarrollo de respuesta inmune granulomatosa, se debe realizar test cutáneo para tuberculosis previo al tratamiento con golimumab y debía repetirse anualmente.  Si el test cutáneo es positivo, se debe realizar una placa de tórax y se debe tratar a los pacientes con profilaxis con isoniazida para tuberculosis latente o para tuberculosis activa.  Se debe evitar las vacunas vivas durante el tratamiento.

Está en marcha el estudio de un nuevo bloqueador TNF-alfa el certolizumab.  El compuesto se une al TNF-alfa y previene la unión a receptores de superficie celular.  Como certolizumab no contiene región Fc, a diferencia de infliximab y adalimumab, no fija complemento.  Ha sido aprobado para el tratamiento de pacientes adultos con enfermedad de Crohn moderada a severa que no han respondido a terapias convencionales.

Un ensayo fase II doble ciego aleatorizado (n=36) encontró que el 50% de los pacientes con artritis reumatoidea recibiendo 20 mg/kg de certolizumab tenían los criterios del Colegio Americano de Reumatología del 50% de mejoría (ACR50) luego de 4 semanas comparado con cero pacientes recibiendo placebo.  La eficacia y seguridad de certolizumab fue similar a la del infliximab y adalimumab.  Los efectos adversos más comunes fueron cefalea, infecciones del tracto respiratorio y urinario y raramente incremento de los anticuerpos antinucleares.  A diferencia de etanercept e infliximab, el certolizumab no induce reacciones en el sitio de inyección ni desarrollo de anticuerpos doble cadena ADN.  Aunque  no hay datos publicados de su eficacia en artritis psoriásica, debido a su mecanismo de acción, es probable que tenga beneficios similares y efectos adversos como los demás bloqueadores TNF-alfa.

 

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