PNIE 22 | 23 NOV 09

Trastorno obsesivo compulsivo

Contenidos del curso de capacitación en PNIE dictado por la Dra. Andrea Marquez Lopez Mato. En colaboración con Dr. Gonzalo Illa, Dra Paula Oyhamburu y Srta. Fiorella Velasco.
Autor/a: Dra. Andrea Marquez López Mato Fuente: Curso Psiconeuro-Inmuno-Endocrinología 

Pablo Beretta

Andrea Marquez Lopez Mato

“En casos excepcionales el demonio
asedia el alma desde fuera con tentaciones peculiares (obsesión)
o incluso llega a introducirse accidentalmente en el cuerpo (posesión)”.

“El manual distingue entre “posesión” y “obsesión”.
Posesión es cuando el demonio invade físicamente un cuerpo humano. Obsesión es cuando una mente está llena de pensamientos malvados.”

Manual de exorcismo del Vaticano


Introducción

El estudio del trastorno obsesivo compulsivo (TOC) tiene un atractivo especial debido a que si bien es clasificada dentro de los trastornos de ansiedad (DSM IV), se diferencia en varios aspectos de sus pares, comparte signos y síntomas con trastornos psicóticos, su tratamiento sigue siendo un desafío, y nos siguen asombrando los relatos escuchados en el consultorio.

Se diferencia de los demás trastornos de ansiedad por tener comienzo precoz, distinta evolución, peor pronóstico, requerir tratamientos más complejos y cruentos, frecuente carga familiar, y compromiso neurobiológico más complejo.

A continuación revisaremos datos epidemiológicos, de diagnóstico, neurobiológicos y de estudios complementarios, la relación con las psicosis y con la inmunidad de esta “epidemia oculta”.

Datos epidemiológicos

El trastorno obsesivo compulsivo tiene una prevalencia de vida de 2 a 3% y una prevalencia anual de 0.6%. Dentro de los trastornos psiquiátricos se encuentra cuarto en frecuencia, seguido de las fobias, del abuso de sustancias y de las depresiones.

La prevalencia en niños es mayor en varones, en adultos es similar, aunque algunos autores reportan una leve tendencia a favor de las mujeres.

La edad de comienzo más frecuente es 20 años, la mitad de los casos se manifiesta antes de los 25 años y el 85 % antes de los 35 años.

Frecuentemente se asocia a otros trastornos como afectivos, otros trastornos de ansiedad, abuso de sustancias, tricotilomanía y enfermedad de Gilles de la Tourette.

Aún con lo discapacitante de la sintomatología y con el aumento de la difusión de la enfermedad por los medios audiovisuales, sigue siendo tradicional que los pacientes suelan tardar entre 6 y 10 años en realizar la primera consulta, por la vergüenza que le despiertan sus "ridículos" comportamientos o por considerarlos parte de su forma de ser.

Clínica

La enmarañada complejidad clínica de este trastorno supone la presencia de síntomas y signos abigarrados y cambiantes que van desde algunos cercanos a los pensamientos y conductas normales hasta otros rayanos con los fenómenos psicóticos.

Es por eso que creemos que para abordar el tema es más pedagógico realizar una descripción somera de la evolución del concepto histórico.

Así, a lo largo de los años el trastorno obsesivo compulsivo recibió distintas denominaciones según diferentes autores, cada uno de los cuales hizo hincapié en parte del cortejo sintomático para denominarlo:

Manía sin Delirio                                                                      Pinel
Monomanía Instintiva                                                              Esquirol
Pseudomonomanía                                                                Delasiauve
Locura Lúcida                                                                           Trelat
Locura de la duda                                                                    Falret
Locura de la duda con delirio de contacto                          Legrand du Saulle
Enfermedad ruminativa                                                          Griesinger
Paranoia Abortiva                                                                     Westphal
Paranoia Rudimentaria                                                           Morselli
Neurosis                                                                                     Janet, Freud, Schneider, Lewis, Pollit
Trastorno de Ansiedad   (TOC)                                              DSM IV

Varios de estos autores fueron describiendo características y agregando otras para ir configurando el complejo semiológico de este trastorno.

Así, Pierre Janet en 1905 habla de obsesiones, compulsiones y de dudas. Griesinger agrega que deben ser forzadas, Kleist iterativas, Westphal egodistónicas y Luys procedentes de sí mismo.

Jaspers, en su “Psicopatología General”, se refiere a las obsesiones como “...aquellas ideas en las que el individuo está obligado siempre a pensar, mientras que está enteramente convencido de lo infundado de la angustia, de lo absurdo del impulso, de la imposibilidad de la idea…”. Así mismo, se refiere a la obsesión de validez cuando “…el individuo cree en un contenido significativo y sin embargo sabe que el contenido es falso. Existe una competencia entre convicción y saber lo contrario”. Y explica que “…en el juicio de la duda normal no es sentida la inexactitud ni la falsedad, …el asunto queda indeciso en ese acto unitario…”.
Hay publicadas importantes diferencias de género.

En las mujeres predominan síntomas relacionados con la limpieza y agresiones, hay mayor comorbilidad con trastorno por pánico y depresión y  mayores rasgos de personalidad borderline y dependiente.

Biológicamente se corresponde con menor actividad de la enzima MAO A, como veremos luego.
En el género masculino predominan los síntomas sobre simetría y de acumulación, y rasgos de personalidad obsesivo y esquizotípico. También son frecuentes los rituales de tocar. Se asocia más con síntomas hipomaníacos, abuso de sustancias e impulsividad.

La mayor comorbilidad del trastorno obsesivo compulsivo es con depresión mayor (55%), fobia social (23%),fobia simple (21%) y ansiedad generalizada (20%), tricotilomanía, Tourette, y trastorno dismórfico corporal (50%), y psicosis (14%).

Obsesiones

Desde la psicopatología es imprescindible diferenciar la idea delirante de la idea sobrevalorada.

Las ideas sobrevaloradas tienen un desarrollo comprensible por estar ligado a la historia del sujeto.

Pueden ser sanas o patológicas por lo que están presentes en la melancolía, la hipocondría, la celotipia, la dismorfofobia y las disorexias. Y en el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) cuando se pierde el insight.

 

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