Comparación de tratamientos quirúrgicos y médicos | 15 NOV 10

Tratamiento de pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad coronaria

No hay diferencias significativas en las tasas de muerte y eventos cardiovasculares mayores entre los pacientes sometidos a revascularización inmediata y los sometidos a tratamiento médico.
Autor/a: Dres. Robert L. Frye, Phyllis August, et al N Engl J Med 2009;360:2503-15

Introducción

Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tienen mayor riesgo de eventos cardiovasculares y muerte que los pacientes no diabéticos. Pocos estudios aleatorizados importantes se han dedicado al estudio del tratamiento óptimo para los pacientes con diabetes y cardiopatía isquémica estable definida por angiografía. El estudio Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes (BARI 2D) fue diseñado para probar las estrategias terapéuticas para pacientes con enfermedad coronaria y diabetes.

El objetivo de este estudio fue estudiar los efectos del tratamiento sobre la tasa de isquemia miocárdica, una causa mayor de muerte en pacientes con diabetes, y de resistencia a la insulina, el mecanismo subyacente más importante de la diabetes con profundas consecuencias cardiovasculares. Los estudios han comprobado que en los diabéticos la hiperinsulinemia predice resultados adversos y que el control de la hiperglucemia por reducción de la resistencia a la insulina podría mejorar los resultados cardiovasculares, más que la administración de insulina.

Este abordaje es discutido porque hay datos que indican que los beneficios son limitados o que puede ser peligroso asociar a los nuevos sensibilizantes a la insulina, como las tiazolidinadionas, y también por la imposibilidad de tres estudios recientes de comprobar una reducción de los eventos cardiovasculares luego de intensificar el control de la glucosa más allá de las recomendaciones actuales de la American Diabetes Association.
 
Aunque la eficacia de la revascularización coronaria en el alivio de la angina está bien establecida, la disminución de la tasa de infarto de miocardio o de muerte luego de su aplicación solo se comprobó en pacientes con perfiles de alto riesgo o de síndrome coronario agudo. Los estudios de revascularización coronaria en pacientes con síntomas moderados o leves y aun asintomáticos tuvieron resultados contradictorios. Sin embargo, estos estudios no se centralizaron en pacientes diabéticos con alto riesgo o síntomas de isquemia miocárdica leve.

Por lo tanto, los autores evaluaron las estrategias terapéuticas cardíacas y las del tratamiento glucémico en pacientes sometidos a un control glucémico uniforme y tratamiento intensivo de los factores de riesgo cardíaco. Su primera hipótesis fue que la pronta revascularización (quirúrgica o por cateterismo) reduciría las tasas a largo plazo de muerte y eventos cardiovasculares, comparada con el tratamiento médico solo. La segunda hipótesis fue que la estrategia de sensibilización a la insulina teniendo como objetivo un nivel de hemoglobina glicosilada <7% reduciría las tasas a largo plazo de muerte y eventos cardiovasculares, comparada con la estrategia de administrar insulina.

Métodos

Se asignaron al azar 2.368 paciente con diabetes tipo 2 y enfermedad cardíaca, quienes tenían indicación de revascularización asociada a tratamiento médico intensivo o tratamiento médico intensivo solo o bien someterse a la sensibilización a la insulina o recibir insulina. Los puntos finales primarios fueron la tasa de mortalidad y una combinación de eventos cardiovasculares mayores (muerte, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular). La elección al azar se hizo en forma estratificada de acuerdo a la elección de la intervención más apropiada para cada caso: la intervención coronaria percutánea (ICP) o el bypass de la arteria coronaria (BAC). 

Resultados

A los 5 años, no hubo una diferencia importante entre las tasas de supervivencia del grupo sometido a revascularización (88,3%) y el grupo que recibió tratamiento médico (87,8%) o, entre el grupo con sensibilización a la insulina (88,2%) y el grupo tratado con insulina (87,9%). Las tasas de ausencia de eventos cardiovasculares no se diferenciaron significativamente entre los grupos: 77,2% en el grupo de revascularización y 75,9% en el grupo con tratamiento médico y, 77,7% en el grupo con sensibilización a la insulina y 75,4% en el grupo tratado con insulina. En el grupo ICP no hubo una diferencia significativa en los puntos finales primarios entre el grupo con revascularización y el grupo bajo tratamiento médico. En el grupo BAC, la tasa de eventos cardiovasculares mayores fue significativamente inferior en el grupo de revascularización (22,4%) que en el grupo con tratamiento médico (30,5%). En general, los eventos adversos y los efectos adversos graves fueron similares en todos los grupos aunque la hipoglucemia severa fue más frecuente en el grupo tratado con insulina (9,2%), comparado con el grupo sensibilizado a la insulina (5,9%).

Comentarios

A los 5 años de seguimiento, entre los pacientes con diabetes tipo 2 y cardiopatía isquémica estable que recibieron tratamiento médico intensivo hubo una diferencia escasa entre el grupo con sensibilización a la insulina y el grupo tratado con insulina, con respecto a las tasas de muerte y eventos cardiovasculares. Asimismo,  la estrategia de hacer una revascularización coronaria inmediata con el procedimiento más apropiado para cada paciente y una estrategia de tratamiento médico condujo a resultados clínicos similares.

Entre los pacientes seleccionados para BAC, comparados con los sometidos a revascularización inmediata, se redujeron significativamente los eventos cardiovasculares mayores, en comparación con los pacientes que recibieron tratamiento médico intensivo; esto no se repitió en los pacientes seleccionados para la ICP. “Nuestro estudio,” dicen los autores, “fue diseñado para comparar la revascularización coronaria con el tratamiento médico intensivo, y no para comparar la BAC con la ICP. Se esperaba que los pacientes seleccionados para la BAC tuviesen mayores tasas de eventos cardiovasculares; en realidad, entre los pacientes asignados al grupo de tratamiento médico y que fue sometido a BAC, la mortalidad a los 5 años fue mucho mayor (16,4%) que entre los pacientes asignados al tratamiento médico para quienes se seleccionó la ICP (10.2%).”

El estudio fue diseñado para reflejar de qué manera los médicos podrían confrontar las decisiones terapéuticas en la práctica. Los hallazgos, dicen, indican que los diabéticos con signos de isquemia miocárdica y enfermedad de múltiples vasos extendida se beneficiarían con una revascularización quirúrgica inmediata, principalmente debido a una tasa más baja de infarto de miocardio no fatal. Sin embargo, para muchos pacientes con diabetes tipo 2 y menor grado de enfermedad coronaria extensa, y para quienes se juzga que la mejor opción es la ICP, la revascularización inmediata no reduce el riesgo de eventos cardiovasculares, comparado con el tratamiento médico. Aproximadamente a un tercio de los pacientes del grupo ICP asignado a revascularización se le aplicó un stent farmacológico pero dado que esos dispositivos no reducen las tasas de muerte o de eventos cardiovasculares mayores su uso probablemente no afecte los resultados del estudio.

 

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