Actualización de la evidencia | 22 JUN 09

Prevención de los defectos del tubo neural con ácido fólico

Esta revisión tiene como objetivo actualizar la evidencia de la U.S. Preventive Services Task Force sobre la suplementación con ácido fólico en mujeres en edad fértil
Autor/a: Dres. Tracy Wolff, Catherine Takacs Witkop, Therese Miller, Shamsuzzoha B. Syed. Ann Intern Med. 2009;150:632-639

Los defectos del tubo neural (DTN) son los defectos congénitos más comunes en Estados Unidos. Es difícil estimar la incidencia de la enfermedad porque es frecuente el aborto espontáneo de los embarazos afectados, los cuales no suelen ser notificados. Los Centers for Disease Control and Prevention calculan que en 2005 las tasas de los 2 DTN más frecuentes (espina bífida y anencefalia) son 17,96/100.000 nacidos vivos y 11,11/100.000 nacidos vivos, respectivamente.

La última recomendación de la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) sobre el uso del ácido fólico en mujeres en edad fértil fue en 1996 y consiste es administrar un suplemento de ácido fólico a todas las mujeres embarazadas o capaces de concebir. No había evidencia suficiente en cuanto al aporte de folatos como alternativa del suplemento de ácido fólico.

Esta revisión ha hecho una investigación bibliográfica en cuanto a la evidencia publicada desde 1996 sobre los beneficios y desventajas de la suplementación de ácido fólico en mujeres en edad fértil destinada a prevenir los DTN y así actualizar la recomendación de la USPSTF. La USPSTF desarrolló 2 preguntas para cumplir con este propósito:

1) ¿El suplemento de ácido fólico en mujeres en edad fértil reduce el riesgo de un embarazo afectado por un DTN?
2) ¿El suplemento de ácido fólico en mujeres en edad fértil aumenta el riesgo de cualquier resultado adverso en la madre o el niño?

Comentarios

La nueva evidencia surgida de los estudios de observación coincide con la evidencia previa obtenida de estudios aleatorizados y controlados de que la suplementación con ácido fólico consigue reducir el riesgo de los embarazos afectados por DTN. Los 4 estudios hallados en la investigación bibliográfica que cumplían con los criterios de inclusión elegidos, con una calidad heterogénea y publicados a partir de 1996, mostraron que la suplementación periconcepción se asoció con una reducción de los DTN (riesgo relativo [RR] de 0,11 a 0,65, en estudios de cohorte y control de casos) pero los autores no confían demasiado en este cálculo dado el pequeño tamaño de las muestras utilizadas. Un metaanálisis halló un RR de DTN inversamente asociado con la administración de multivitaminas: 0,67 en estudios de control de casos y 0,52 en estudios aleatorizados y controlados y estudios de cohorte.

Un estudio que los autores excluyeron de la revisión porque fue realizado en una población no generalizable en Estados Unidos “merece ser analizado”, dicen. Este estudio realizado en China, de cohorte, evaluó la evolución de los embarazos de 130.142 mujeres de 3 provincias chinas a las que se indicó 0,4 mg diarios de suplemento de ácido fólico en la consulta prematrimonial. El consumo preconcepción del suplemento de ácido fólico se asoció con una reducción de aproximadamente 40-80% del riesgo de embarazos afectados por DTN, siendo esta reducción mayor en la región con tasas de DTN más elevadas. Aunque la aplicabilidad directa de estas tasas de reducción específicas para la población de Estados Unidos está limitada solo a las diferencias entre los niveles de nutrición de 2 países, estos resultados no alcanzan a tener peso de evidencia sobre el beneficio obtenido.

El único estudio aleatorizado y controlado incluido en el informe de la USPSTF de 1996 sobre la prevención de la primera ocurrencia de DTH notó un aumento en el riesgo de gestación gemelar entre las mujeres tratadas con multivitaminas. Cuando los autores analizaron los datos, estos hallazgos no fueron estadísticamente significativos. En esta revisión, los autores trataron de identificar a todos los estudios publicados desde 1996 que tenían como punto final el nacimiento gemelar. Los estudios considerados de buena calidad que los autores incluyeron no hallaron ninguna asociación entre el uso de ácido fólico preconcepción y el embarazo gemelar. Este estudio se diferenció de otros estudios previos en los que se tuvo en cuenta la tasa elevada de uso de ácido fólico no informado (observado en muchas poblaciones y estudios) y el uso de fertilización in vitro. El estudio prospectivo antes mencionado realizado en China, el cual fue excluido debido a las características de su población, no halló asociación con el embarazo gemelar; la evaluación de la exposición fue probablemente bastante segura y la fertilización in vitro y la inducción de la ovulación no fueron factores de error importantes.
 
Otro problema potencial sobre la suplementación con ácido fólico es el enmascaramiento de la deficiencia de vitamina B12. Los autores no hallaron evidencia que avale o contradiga este posible inconveniente. Sin embargo, dada la baja prevalencia de la depleción de vitamina B12 en mujeres jóvenes, es imposible que la suplementación con ácido fólico en mujeres en edad fértil resultara en un número importante de casos de secuela neurológica por el enmascaramiento de la deficiencia de la hipovitaminosis B12.  En un estudio que utilizó los datos de las encuestas National Health and Nutrition Examination Survey e Hispanic Health and Nutrition Examination Survey, los Centers for Disease Control and Prevention National Center para estadísticas de salud informó que en 1998 menos del 1% de la población total de 4 a 50 años tenía una concentración de vitamina B12 inferior a 100 pg/mL, el nivel por debajo del cual puede establecerse la deficiencia de vitamina B12. Un estudio ecológico que comparó a los pacientes antes y después de períodos de fortificación con ácido fólico no halló evidencia de un aumento en los niveles bajos de vitamina B12 sin anemia. Por último, la suplementación de ácido fólico suele estar incluida en un compuesto multivitamínico o en las vitaminas prenatales, en los que está incluida la vitamina B12, lo cual reduce la posibilidad de que esta población tenga una deficiencia de vitamina B12 enmascarada.

Brechas en la evidencia

Es muy difícil establecer cuál es la dosis más efectiva, la forma de administración y la sincronización de la suplementación de ácido fólico para prevenir la primera presentación de un DTN. Los estudios aleatorizados y controlados brindan la mejor oportunidad para hacerlo pero solo un estudio de esas característica evaluó a mujeres sin antecedentes de un niño afectado previamente. En dicho estudio, las mujeres tratadas en la periconcepción con 0,8 mg/día de ácido fólico tuvieron un riesgo significativamente menor de DTN pero el estudio no analizó otras dosificaciones. Los estudios de observación también trataron de responder los interrogantes acerca de la dosificación pero están plagados de dificultades (dosis, forma y sincronización), heterogeneidad con respecto al uso de suplementos, alimentos fortificados y consumo de alimentos con folatos; biodisponibilidad variable de diversas fuentes.

 

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