La causa más común de demencia | 01 JUN 09

Enfermedad de Alzheimer

Se hace una revisión del diagnóstico y manejo médico de la enfermedad de Alzheimer sobre la base de estudios aleatorizados y controlados publicados.
Autor/a: Dres. Alistair Burns, Steve Iliffe. BMJ.2009; 338: b158

En esta revisión sobre artículos sobre demencia, los autores enfocaron su interés en la enfermedad de Alzheimer (EA), la causa más común de demencia. La demencia es un síndrome clínico caracterizado por un grupo de síntomas y signos manifestados como fallas de memoria, trastornos del lenguaje, cambios psicológicos y psiquiátricos y deterioro de las actividades de la vida diaria. La EA es una enfermedad específica que afecta al 6% de la población mayor de 65 años; su incidencia aumenta con la edad.

Los pacientes con EA suelen diagnosticarse y tratarse en atención primaria, donde puede haber dificultad para el diagnóstico y manejo. El diagnóstico temprano de la EA tiene varios beneficios: comienzo de los tratamientos farmacológicos sintomáticos y del apoyo psicosocial, además del tratamiento de las comorbilidades.

¿Qué es la enfermedad de Alzheimer?

La EA es un trastorno neurodegenerativo progresivo crónico caracterizado por tres grupos de síntomas importantes. El primer grupo (disfunción cognitiva) incluye la pérdida de la memoria, las dificultades del lenguaje y la disfunción ejecutiva (es decir, pérdida de un nivel más elevado de planificación y habilidades de coordinación intelectual). El segundo grupo comprende síntomas psiquiátricos y trastornos de conducta (depresión, alucinaciones, ilusiones, agitación), denominados en conjunto como síntomas no cognitivos. El tercer grupo comprende dificultades para realizar actividades de la vida diaria (conducir, hacer compras, vestirse y comer sin ayuda). Todos síntomas progresan desde los más leves, como la pérdida de memoria hasta la demencia muy grave. Actualmente se admite la coexistencia de enfermedad vascular y EA, tanto clínicamente como desde el punto de vista anatomopatológico y epidemiológico.

¿Cuál es la relación entre el envejecimiento normal y enfermedad de Alzheimer?

Los estudios poblacionales sobre el envejecimiento y cognición indican que el deterioro de los diversos dominios cognitivos se observa varios años antes del diagnóstico clínico de enfermedad de Alzheimer. La disfunción cognoscitiva observada no se diferencia de la que acompaña al envejecimiento normal, indicando la continuidad más que la discontinuidad en el aumento del envejecimiento normal a la demencia preclínica. Una síntomas casi siempre presente es el deterioro cognitivo global que afecta la memoria y otros aspectos de la función cognitiva (capacidad verbal, habilidades oculo-espaciales, atención y rapidez de la percepción). Existe una superposición importante en el funcionamiento cognitivo entre el envejecimiento normal y esta fase estable, y hay poca evidencia que ayude a detectar estos cambios en las visitas clínicas. Una persona con síntomas de EA tiene un 30% más de posibilidad de presentar cuadros clínicos de demencia si al mismo tiempo tiene síntomas de enfermedad vascular.
 
¿Cuál es el beneficio de identificar el deterioro cognitivo leve?

Los estudios longitudinales indican que el primer estadio del deterioro cognitivo permanece constante durante varios años. Esta fase corresponde al concepto clínico de deterioro cognitivo leve, en el cual el individuo tiene síntomas subjetivos (predominantemente pérdida de memoria) y deficiencia cognoscitiva mensurable pero sin un deterioro notable en las actividades de la vida diaria.

Criterios diagnósticos de deterioro cognitivo leve

• Trastornos de la memoria, preferentemente corroborada por un informante
• Función mnésica deteriorada acorde a la edad y educación
• Función cognoscitiva general conservada
• Actividades de la vida diaria intactas
• Sin signos de demencia

Existe controversia sobre el concepto de deterioro cognitivo leve: ¿es realmente un precursor importante de las intervenciones preventivas? o ¿es solamente parte del envejecimiento normal? Los estudios prospectivos mostraron que las personas con deterioro cognitivo leve amnésico (la forma caracterizada por pérdida de la memoria) tiene 15  veces más posibilidad de desarrollar demencia durante el seguimiento, indicando que puede ser precursor de EA.

En la actualidad, las pruebas más rigurosas de memoria episódica son los mejores predoctores neuropsicológicos de la conversión posterior de un deterioro cognitivo leve a la EA en el nivel de grupo. Las técnicas por imágenes pueden identificar alteraciones cerebrales precoces, tanto metabólicas como estructurales pero una sola técnica utilizada como test de pesquisa no puede identificar a los individuos con deterioro cognitivo leve que luego van a desarrollar la EA u otras demencias. Comparando los resultados de las pruebas neuropsicológicas y de neuroimágenes utilizadas por separado con los resultados de la combinación de ambas, en esta fase, la combinación de pruebas brinda mayor certeza diagnóstica. Sin embargo, las herramientas para identificar las alteraciones tempranas de la EA superan a las opciones terapéuticas, de manera que la utilidad de las mismas en la etapa preclínica sigue siendo incierta.

La fase estable del deterioro cognitivo leve finaliza con una declinación detectable de la función cognoscitiva, que dura de 2 a 5 años, en la cual se comienzan a degradas la memoria semántica (el almacenamiento de hechos y conocimiento general) y la memoria implícita (la influencia no conciente de experiencias pasadas sobre el funcionamiento posterior). La evidencia surgida de las investigaciones sostiene que el reconocimiento del deterioro cognitivo y la evaluación clínica y el manejo de este aspecto de la enfermedad retrasa la necesidad posterior de internar al paciente en una residencia de atención geriátrica y reduce el riesgo de error diagnóstico y manejo inapropiado.

¿Cómo se presenta la enfermedad de Alzheimer?

La pérdida de memoria es universal y el primer síntomas en la gran mayoría de los casos. El comienzo gradual de pérdida de la memoria significa que puede ser mal atribuida al envejecimiento normal y suele ser reconocida solo retrospectivamente como el comienzo de la EA. El inicio es insidioso, con pérdida leve de la memoria y dificultad para encontrar las palabras, síntomas comunes diarios, en grados diversos. Es solo cuando los síntomas interfieren mucho con las actividades sociales y laborales o cuando son reconocidos por otros que se comienza a sospechar la demencia. Las alteraciones emocionales son comunes: la depresión mayor aparece en el 24-32% de los casos, la ansiedad en el 17-27%, la apatía en el 41% y las alucinaciones en el 23%.

¿Cómo se diagnostica y evalúa la enfermedad de Alzheimer?

El diagnóstico clínico de EA sigue una secuencia lógica: historia clínica donde consten los datos brindados por un informante, evaluación del estado mental realizada mediante una prueba de función cognoscitiva, y el examen físico dirigido a buscar signos vasculares o neurológicos avalados por estudios apropiados. La evaluación de la demencia comprende 2 etapas: 1) es importante distinguir los síndromes demenciales de otras condiciones que los asemejen, como la depresión, el delirio y el deterioro cognitivo leve; 2) una vez diagnosticado el síndrome de demencia, es importante determinar el subtipo porque de ello depende el tipo de tratamiento posible. Los criterios actuales para el diagnóstico de las causas principales de demencia (EA, demencia vascular y demencia con cuerpos de Lewy) han sido bien resumidos por Dubois.

En la práctica general, el test del reloj es muy utilizado y permite descartar la presencia de un deterioro cognitivo importante. Sin embargo, para pesquisar la presencia de un síndrome de demencia es difícil establecer un puntaje usando solo esta prueba ya que el síndrome está integrado por otros síntomas muy variados. Las actividades de la vida diaria se evalúan junto con la cognición pero hay menos uniformidad en los instrumentos de evaluación aplicados.

¿Cuál es la causa de la enfermedad de Alzheimer?

La causa de desconoce pero los estudios de casos la han relacionado con varios factores de riesgo: edad, historia familiar, apolipoproteína E4 (Apo), lesiones craneanas, depresión, hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia, fibrilación auricular, embolia cerebral, y poca actividad física y cognitiva. Algunos factores de riesgo son enredo potencialmente inmodificables.

Las principales características histológicas de la EA son las placas neuríticas (o seniles) y la maraña neurofibrilar. La presencia de proteínas Tau fosforiladas constituye la confirmación de las primeras y el depósito de la proteína insoluble amiloide denota la presencia de la última. Ambas han sido correlacionadas con la gravedad de los cuadros clínicos del síndrome demencial, ya que la densidad sináptica es una medida de la pérdida neuronal.

Factores de riesgo de enfermedad de Alzheimer

Sociodemográficos
• Edad: mayor edad
• Sexo: no hay evidencia uniforme
• Perfil nacional y étnico: cierta evidencia de variaciones regionales
Factores familiares y genéticos
• Historia familiar: riesgo 3-5 veces mayor en los familiares de 1°grado
• Genotipo ApoE
• Síndrome de Down: finalmente desarrollan los cuadros neuropatológicos de la enfermedad de Alzheimer
• Reservas cognitivas premórbidas: la mayor educación e inteligencia tienen carácter protector
Historia médica y tratamientos
• Lesiones craneanas: los fármacos antiinflamatorios se asocian con reducción del riesgo
• No hay evidencia uniforme sobre el efecto del reemplazo estrogénico
• Factores de riesgo vascular: hipertensión, diabetes, homocisteína y colesterol
• Depresión: asociada con la EA
• Herpes simple: un factor de riesgo, posiblemente mediado por ApoE e4
Hábitos
• Alcohol: el consumo de vino tiene carácter protector
• Cigarrillo: no hay evidencia uniforme
• Dieta: no hay evidencia uniforme (incluyendo el aluminio)
• Factores ocupaciones y recreativos

¿Cuál es la contribución genética de la enfermedad de Alzheimer?

La agregación familiar de la EA se conoce desde hace unos 75 años; el riesgo para los familiares de primer grado de personas que padecen la enfermedad se calcula en un 10 a 40% más que en las personas sin relación familiar. Los estudios en gemelos han comprobado que la concordancia es mayor entre los gemelos monocigotas que en los dicigotas, lo que indica la presencia de un componente genético, aunque los escasos niveles de concordancia en los gemelos monocigotas Y quienes comparten el 100% del material genético) podría significar que también intervienen factores ambientales.

Se han descrito mutaciones en tres genes: la proteína precursora del amiloide, la presenilina 1  y la presinilina 2, en los cromosomas 21, 14 y 1, respectivamente. En cuanto a la EA de comienzo tardío, el único factor de riesgo genético conocido es la presencia de ApoE, localizada en el cromosoma 19. Existen tres formas genéticas (ApoE e2, ApoE e3 y ApoE e4), que poseen un alelo e4 asociado con un riesgo 3 veces mayor de desarrollar EA, mientras que los homocigotos tienen un riesgo 8 veces superior. La importancia de los factores ambientales está confirmada por la falta de una asociación estrecha entre las razas y porque el 50% de los pacientes de raza blanca con EA no tienen el alelo e4.

¿Cuál es el tratamiento para la enfermedad de Alzheimer?

Muchas intervenciones psicosociales son apropiadas para el síndrome clínico de demencia, independientemente de su etiología. En la práctica clínica, las primeras medidas a aplicar son las intervenciones no farmacológicas, en especial si los síntomas no causan problemas ni ponen en riesgo al paciente o a otras personas. Son muy importantes las intervenciones terapéuticas adaptadas a cada paciente y lograr una buena relación con la persona con demencia y sus cuidadores. También es importante la continuidad de la atención clínica porque permite una apreciación global de los individuos. Por ejemplo, el reconocimiento de una persona de los cambios que se producen en su función cognitiva en relación con el tratamiento instituido y luego de la rehabilitación cognitiva pero esa evaluación del paciente puede ser difícil de evaluar en una persona con EA.

 

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