Introducción
Los accidentes, especialmente como consecuencia de traumatismos son una de las principales causas de muerte en todo el mundo en memores de 44 años. Sin embargo, a menudo no son tenidos en cuenta como un problema de salud pública. Existen factores que han llevado a un aumento exponencial de los mismos, la alta velocidad de los medios de transporte, el aumento de la urbanización no planificada y la modificación de patrones sociales. De esta manera los accidentes de tránsito se transformaron en una enfermedad endémica afectando fundamentalmente al grupo de edad “económicamente productiva”. Según el autor, a nivel mundial el 26% de todas las muertes en el grupo de edad de 15-44 años en 2002 se debieron a lesiones. En ese mismo año se registraron 18 millones de muertes debido a lesiones en todo el mundo.
En la India, los traumatismos son un problema importante, debido a una muy alta incidencia de accidentes de vehículos (6% de los accidentes de vehículos mundial), otros accidentes, la delincuencia y la violencia. En este mismo país se registra una muerte por accidente cada 1,9 minutos.
A pesar de lo expuesto, en países como la India la atención del paciente traumatizado se encuentra en etapa de desarrollo. Existe un aumento de pacientes traumatizados que requieren atención sofisticada y especializada. Debido a que la mayoría de estos pacientes son jóvenes adultos, sin enfermedad previa, hay una mayor preocupación para salvarlos.
Las infecciones en el paciente traumatizado son una de las complicaciones más frecuentes, a veces mortales que pueden ocurrir en un número significativo de pacientes estos pacientes. Con la reciente creación de centros de atención de trauma en la India, acompañado de un enfoque multidisciplinario para su tratamiento, el primer paso hacia la prevención y tratamiento eficaz es comprender la epidemiología de las infecciones.
Infecciones en pacientes accidentados
Pasados los primeros 3 días del traumatismo, las infecciones son la principal causa de muerte. Esto es consecuencia de la mejoría en el tratamiento de otras causas potenciales de muerte como el tratamiento de las hemorragias, los trastornos hemodinámicas y la insuficiencia respiratoria.
Los pacientes traumatizados con algún tipo de infección tienen 5 veces mas riesgo de morir que los no infectados. La incidencia global de infecciones en pacientes traumatizado varía del 9% al36%, esto es una tasa mayor que la de infecciones intrahospitalarias en la población general.
Factores de riesgo para infecciones en pacientes accidentados
Los factores de riesgo pueden estar relacionados con el tipo de trauma o con factores del huésped. Estos últimos incluyen la edad (niños y ancianos son más propensos a las infecciones), estados de inmunosupresión (diabetes, desnutrición y otras).
Dentro de los factores asociados con el trauma se incluyen el mecanismo de lesión, la gravedad de la misma, el número y tipo de órganos lesionados, la contaminación de la herida con elementos externos, presencia de cuerpos extraños (ropa, topo piezas etc) en la herida. También son más frecuentes la infecciones en lesiones de columna vertebral, tórax y extremidades, traumatismos múltiples y traumatismos con hipotensión y estados de shock. La pérdida de barreras de defensa naturales como la integridad de la piel en traumatismos penetrantes constituye otro factor de riesgo. La isquemia producida por aplastamiento o por los estados de shock, la presencia de tejido necrótico o desvitalizado, cuerpos extraños en la zona de la herida y hematomas de gran tamaño también son un terreno fértil para el desarrollo de infecciones.
Además, como consecuencia de diferentes procedimientos invasivos, diagnósticos y terapéuticos, tales como accesos vasculares y distintos tipos de dispositivos (catéteres, tubos), que atraviesan el espacio estéril, producen pérdida de la integrida de la piel, actúan como cuerpos extraños y aumentan las posibilidades de infecciones intrahospitalarias.
Los procedimientos realizados durante el tratamiento de emergencia pueden omitir medidas precautorias destinadas a reducir las infecciones de tejidos, como la manipulación, el cuidado de preparación quirúrgica, la obliteración de espacio muerto y la eliminación de hematoma.
Fisiopatología de las infecciones en pacientes accidentados
Los traumatismos graves pueden causar serios trastornos inmunitarios en el paciente. Pudiendo estar comprometida tanto la inmunidad humoral como celular. Se han reportado trastornos en la fagocitosis, opsonización y producción de citoquinas luego traumatismos graves. Estos trastornos en la inmunidad se han relacionado en forma directa con las infecciones en estos pacientes.
También se puede observar un aumento en la producción de polimorfonucleares que pueden originar una respuesta inflamatoria sistémica y fallo multiorgánico. Otros trabajos encontraron disminución en la expresión de varias líneas linfocitarias, responsables de la baja respuesta de huésped a las infecciones.
Por otra parte, como consecuencia del traumatismo se generan cambios en la perfusión hacia los tejidos, menor entrega de oxígeno, anticuerpos, polimorfonucleares, macrófagos, factores de complemento y hasta antibióticos.
Como consecuencia de estos cambios en algunos estudios se demostraron la eficacia del tratamiento antibiótico precoz junto con la inmunoterapia con G-CSF.
Infecciones frecuentes en pacientes accidentados
Los pacientes accidentados con frecuencia tienen varias lesiones generando múltiples focos de infección. Las infecciones pueden ser exógenas, desde el ambiente en el momento del accidente o intrahospitalarias, adquiridas durante la internación. También pueden ser a partir de un foco endógeno a distancia ocasionadas por la pérdida de barrearas naturales de defensa como la solución de continuidad en la piel. Sin embargo, las infecciones mas comunes en estos pacientes son las producidas por gérmenes intrahospitalarios.
Heridas
Estas tienen un mayor riesgo de infección debido a la contaminación ambiental. Los principales agentes patógenos son, Staphylococcus spp. y Streptococcus spp. Sin embargo, las heridas son rápidamente colonizados con bacilos gram negativos. Según un estudio realizado en Suiza en pacientes hospitalizados por politraumatismo, demostró que el 50% de las heridas resultaron estar infectadas.
Mionecrosis por clostridium: (gangrena gaseosa)
Las lesiones titulares por aplastamiento como los traumatismos penetrantes exponen el músculo y los tejidos subcutáneos a especies como el C perfringens y otras especies similares. Esto ocurre como consecuencia de la conjunción de baja tensión oxígeno en los tejidos, necrosis de los mismos y nutrientes adecuados para el crecimiento de las esporas que se multiplican y producen sus toxinas. La infección provoca un intenso dolor, la piel aparece rojiza y con grandes bullas hemorrágicas, crepitación y olor nauseabundo. Tienen una tasa de mortalidad del 40-60%.
Miositis por gérmenes anaerbios
Esta infección de tejidos blandos es causada por varias especies de estreptococos anaerobios, que progresan rápidamente a lo largo de los planos luego de un traumatismo penetrante. La herida generalmente es dolorosa de evolución solapada hacia la celulitis con fiebre y toxicidad sistémica.
Fascitis necrotizante
Originalmente asociado con Streptococcus pyogenes, este síndrome también puede ser causado por estreptococos anaerobios, S. aureus, Bacteroides spp. y en forma mixta por gérmenes aeróbicos-anaeróbicos. Se caracteriza por una rápida propagación de la infección hacia el tejido subcutáneo.
Infecciones
En con traumatismo abdominal la incidencia de abscesos intra abdominales oscila entre el 3-50%, también son comunes la fascitis necrotizante de la pared abdominal y la peritonitis difusa.
En los pacientes con heridas penetrantes de colon puede favorecerse el desarrollo de abscesos. Los gérmenes implicados habitualmente pertenecen a la flora intestinal Bacteroides fragilis, bacilos Gram negativos aerobios y enterococo spp.
Existe una sinergia entre gérmenes aerobios y anaerobios, dónde los primeros disminuyen el potencial de reducción facilitando la proliferación de los anaerobios. Por su parte, los anaerobios producen enzimas que digieren los tejidos y en consecuencia mayor invasión por aerobios.
Infecciones intrahospitalarias
Tanto en adultos como en pacientes pediátricos traumatizados que requieren internación, el principal problema son las infecciones intrahospitalarias, de las cuales se destacan la neumonía, bacteriemias y las infecciones del tracto urinario.
Neumonía
La mayoría de las neumonías son consecuencia de fenómenos de aspiración. Los factores de riesgo incluyen la gravedad de la lesión, traumatismo cerrado de cráneo, intubación de emergencia y shock.
Bacteriemias
Estas pueden ser primarias, secundarias a cualquier foco de infección o asociada a la colocación de accesos venosos o arteriales.
Debido a que con frecuencia se requiere más de u acceso venoso o arterial, esta vía de infección es muy común en estos pacientes.
Infecciones del tracto urinario
Con frecuencia estos pacientes requieren de cateterismo vesical permanente, favoreciendo su colonización y en consecuencia la infección del tracto urinario generalmente por bacterias gram negativas.
Sinusitis
Por lo general, ocurre en la segunda semana de hospitalización. Los factores de riesgo son el taponaje nasal, la alimentación enteral por sonda nasogástrica, el traumatismo craneoencefálico y la sedación prolongada.
Empiema
Esta complicación ocurre en aproximadamente el 5% de los pacientes que sufren una lesión traumática penetrante en alguna parte de su cuerpo. Dentro de los factores de riesgo se reconocen colocación de tubo de drenaje pleural (por motivos distintos al empiema), la contusión pulmonar, el hemotórax, la perforación diafragmática y las neumonías.
Infección de la herida quirúrgica
Los gérmenes mas comunes son el Staphylococcus aureus y bacterias gram negativas. Las heridas se comportan como cualquier otra herida quirúrgica.
Osteomielitis asociada con la infección de la herida
Este tipo de infecciones pueden ocurrir por contigüidad desde otro foco infeccioso o ser posteriores a la colocaciones de implantes, placas u otros dispositivos para el tratamiento quirúrgico traumatológico.
Diagnóstico
El diagnóstico de las múltiples infecciones que pueden ocurrir en el paciente traumatizado se presenta como un verdadero desafío.
Existen factores que impiden una correcta evaluación de estos pacientes. A menudo el estado de conciencia impide la comunicación y en consecuencia se desconocen los síntomas del paciente. El examen físico también puede ser dificultoso en cuanto a imposibilidad de movilizarlos, presencia de accesos vasculares, y vendajes que impiden una correcta observación del paciente en forma completa.
La imposibilidad de trasladar al paciente lleva a la necesidad de manejarse mediante radiografías realizadas con equipos portátiles y en posiciones no convencionales que no siempre tienen una calidad similar a la realizada habitualmente.
Por su parte estudios invasivos como la punción lumbar esta contraindicada en caso de traumatismos de cráneo con sospecha de hipertensión endocraneana.
Según el autor, ante la sospecha de infección en estos pacientes la conducta debería ser realizar un hemograma completo con fórmula leucocitaria, dos hemocultivos de sangre periférica, radiografía de tórax, urocultivo y cultivo con tinción de gram de todas las heridas. Si existe sospecha de infección pulmonar se debe realizar lavado bronquio alveolar (BAL) para la toma de muestras para cultivo.
Las infecciones del tracto gastrointestinal pueden presentarse con anorexia, íleo, dehiscencia de la herida y pus en el drenaje intra-abdominal. En estos casos, las pruebas de laboratorio pueden revelar la leucocitosis, con cultivos de sangre positivos para etiología polimicrobiana / bacterias anaerobias o Enterococcus spp.
Los accesos vasculares deben ser enviados para su cultivo en todos los pacientes febriles y deben ser cultivadas mediante el método semi-cuantitativa.
El diagnóstico de osteomielitis debe ser tenido en cuenta en todo paciente con heridas crónicas a pesar de estar recibiendo el tratamiento correcto. La radiografía simple de la zona afectada debe ser la primera línea de investigación. Si bien la RMN y el centellograma con Tc 99 son estudios más sensibles, distinguir entre la infección de tejidos blandos y la osteomielitis crónica puede ser difícil. El diagnóstico de osteomielitis subaguda o crónica secundaria a traumatismo es a menudo difícil debido a que no es posible distinguir entre la inestabilidad y la fractura de implantes. El estudio de la osteomielitis crónica se realiza en tres fases, la exploración ósea con leucocitos marcados con indio 111 (gold standar), gammagrafía con galio 67 o Tc 99 y la utilización de anticuerpos monoclonales contra antígenos de superficie.
Manejo
El enfoque principal en el tratamiento de pacientes con traumatismos graves se debe enfocar en mantener el estado hemodinámico, metabólico y las funciones vitales. Estas acciones disminuyen el riesgo posterior de infecciones en pacientes traumatizados. El correcto manejo de las heridas en tejidos blandos implica correcta limpieza de la zona, remoción de sangre y tejidos necróticos. Se deben eliminar todo tipo de materiales extraños como tierra, restos de ropa, metales, etc. El desbridamiento mecánico acompañado de una correcta asepsia de la zona con yodo povidona puede disminuir el inóculo bacteriano en forma significativa. Retirar en forma precoz vías de acceso vasculares, el cateterismo vesical también son medidas útiles para disminuir el riesgo de infección.
Según el autor las vías de acceso vasculares colocadas durante la emergencia deben ser retiradas en el término de 24 a 36 horas. Las vías periféricas deben ser cambiadas cada 4 días, utilizando un sitio diferente para su colocación.
Conclusiones
Dado su vulnerabilidad, inestabilidad hemodinámica, la alteración de la integridad de los tejidos y los gestos invasivos que sufren los pacientes traumatizados las infecciones constituyen un hecho común y potencialmente mortal. Entender la epidemiología de las infecciones podría ser de utilidad para mejorar el manejo de las mismas. Habitualmente, las infecciones ocurridas en los primeros días de la internación son provocadas por gérmenes comunes de la comunidad, sensibles a la mayoría de los antibióticos usados como de primera línea. Cuando la infección ocurre luego de varios días de internación se deben tener en cuenta las infecciones por gérmenes intrahospitalarios, generalmente resistentes a los antibióticos de primera línea.
Comentario
Según William Haddon existen tres etapas en la atención del paciente con accidente. La primera referida a la prevención del mismo, la segunda la atención del paciente traumatizado y la tercera la atención de las secuelas del mismo. Este artículo hace mención a la segunda etapa. Sin dudas que debemos centrar los esfuerzos en evitar los accidentes, sin embargo, el correcto tratamiento del paciente traumatizado es también un hecho crucial para evitar la mortalidad y las secuelas. (Haddon W. Advances in the Epidemiology of Injuries as a Basis for Public Policy. Public Health Reports. 1980, 95(5):411-421)
Es bien conocido que las lesiones no intencionales “accidentes” son la principal causa de mortalidad, por tanto toda acción destinada a disminuir su impacto podría ser potencialmente beneficiosa.
Dado como consecuencia de que las infecciones intrahospitalarias son frecuentes y generalmente graves, es fundamental la vigilancia epidemiológica de la institución en la que se trata el paciente con el fin de conocer cual el mejor esquema empírico de tratamiento hasta tener los resultados correspondientes al tipo de germen y su sensibilidad.
♦ Traducción objetiva y comentario: Dr. Fernando Adrián Torres