Una creciente preocupación médico-quirúrgica | 27 JUL 09

Infecciones en pacientes accidentados

Las lesiones son una complicación frecuente en accidentados graves.

Autor/a: Dr. P Mathur. Indian J Med Microbiol. 2008 Jul-Sep;26(3):212-6.

Introducción

Los accidentes, especialmente como consecuencia de traumatismos son una de las principales causas de muerte en todo el mundo en memores de 44 años. Sin embargo, a menudo no son tenidos en cuenta como un problema de salud pública. Existen factores que han llevado a un aumento exponencial de los mismos, la alta velocidad de los medios de transporte, el aumento de la urbanización no planificada y la modificación de patrones sociales. De esta manera los accidentes de tránsito se transformaron en una enfermedad endémica afectando fundamentalmente al grupo de edad “económicamente productiva”. Según el autor, a nivel mundial el 26% de todas las muertes en el grupo de edad de 15-44 años en 2002 se debieron a lesiones. En ese mismo año se registraron 18 millones de muertes debido a lesiones en todo el mundo.
En la India, los traumatismos son un problema importante, debido a una muy alta incidencia de accidentes de vehículos (6% de los accidentes de vehículos mundial), otros accidentes, la delincuencia y la violencia. En este mismo país se registra una muerte por accidente cada 1,9 minutos.

A pesar de lo expuesto, en países como la India la atención del paciente traumatizado se encuentra en etapa de desarrollo. Existe un aumento de pacientes traumatizados que requieren atención sofisticada y especializada. Debido a que la mayoría de estos pacientes son jóvenes adultos, sin enfermedad previa, hay una mayor preocupación para salvarlos.

Las infecciones en el paciente traumatizado son una de las complicaciones más frecuentes, a veces mortales que pueden ocurrir en un número significativo de pacientes estos pacientes. Con la reciente creación de centros de atención de trauma en la India, acompañado de un enfoque multidisciplinario para su tratamiento, el primer paso hacia la prevención y tratamiento eficaz es comprender la epidemiología de las infecciones.

Infecciones en pacientes accidentados

Pasados los primeros 3 días del traumatismo, las infecciones son la principal causa de muerte. Esto es consecuencia de la mejoría en el tratamiento de otras causas potenciales de muerte como el tratamiento de las hemorragias, los trastornos hemodinámicas y la insuficiencia respiratoria.

Los pacientes traumatizados con algún tipo de infección tienen 5 veces mas riesgo de morir que los no infectados. La incidencia global de infecciones en pacientes traumatizado varía del 9% al36%, esto es una tasa mayor que la de infecciones intrahospitalarias en la población general.

Factores de riesgo para infecciones en pacientes accidentados

Los factores de riesgo pueden estar relacionados con el tipo de trauma o con factores del huésped. Estos últimos incluyen la edad (niños y ancianos son más propensos a las infecciones), estados de inmunosupresión (diabetes, desnutrición y otras).

Dentro de los factores asociados con el trauma se incluyen el mecanismo de lesión, la gravedad de la misma, el número y tipo de órganos lesionados, la contaminación de la herida con elementos externos, presencia de cuerpos extraños (ropa, topo piezas etc) en la herida. También son más frecuentes la infecciones en lesiones de columna vertebral, tórax y extremidades, traumatismos múltiples y traumatismos con hipotensión y estados de shock. La pérdida de barreras de defensa naturales como la integridad de la piel en traumatismos penetrantes constituye otro factor de riesgo. La isquemia producida por aplastamiento o por los estados de shock, la presencia de tejido necrótico o desvitalizado, cuerpos extraños en la zona de la herida y hematomas de gran tamaño también son un terreno fértil para el desarrollo de infecciones.

Además, como consecuencia de diferentes procedimientos invasivos, diagnósticos y terapéuticos, tales como accesos vasculares y distintos tipos de dispositivos (catéteres, tubos), que atraviesan el espacio estéril, producen pérdida de la integrida de la piel, actúan como cuerpos extraños y aumentan las posibilidades de infecciones intrahospitalarias.

Los procedimientos realizados durante el tratamiento de emergencia pueden omitir medidas precautorias destinadas a reducir las infecciones de tejidos, como la manipulación, el cuidado de preparación quirúrgica, la obliteración de espacio muerto y la eliminación de hematoma.

Fisiopatología de las infecciones en pacientes accidentados

Los traumatismos graves pueden causar serios trastornos inmunitarios en el paciente. Pudiendo estar comprometida tanto la inmunidad humoral como celular. Se han reportado trastornos en la fagocitosis, opsonización y producción de citoquinas luego traumatismos graves. Estos trastornos en la inmunidad se han relacionado en forma directa con las infecciones en estos pacientes.

También se puede observar un aumento en la producción de polimorfonucleares que pueden originar una respuesta inflamatoria sistémica y fallo multiorgánico. Otros trabajos encontraron disminución en la expresión de varias líneas linfocitarias, responsables de la baja respuesta de huésped a las infecciones.

Por otra parte, como consecuencia del traumatismo se generan cambios en la perfusión hacia los tejidos, menor entrega de oxígeno, anticuerpos, polimorfonucleares, macrófagos, factores de complemento y hasta antibióticos.
Como consecuencia de estos cambios en algunos estudios se demostraron la eficacia del tratamiento antibiótico precoz junto con la inmunoterapia con G-CSF.

Infecciones frecuentes en pacientes accidentados

Los pacientes accidentados con frecuencia tienen varias lesiones generando múltiples focos de infección. Las infecciones pueden ser exógenas, desde el ambiente en el momento del accidente o intrahospitalarias, adquiridas durante la internación. También pueden ser a partir de un foco endógeno a distancia ocasionadas por la pérdida de barrearas naturales de defensa como la solución de continuidad en la piel. Sin embargo, las infecciones mas comunes en estos pacientes son las producidas por gérmenes intrahospitalarios.

Heridas

Estas tienen un mayor riesgo de infección debido a la contaminación ambiental. Los principales agentes patógenos son, Staphylococcus spp. y Streptococcus spp. Sin embargo, las heridas son rápidamente colonizados con bacilos gram negativos. Según un estudio realizado en Suiza en pacientes hospitalizados por politraumatismo, demostró que el 50% de las heridas resultaron estar infectadas.

Mionecrosis por clostridium: (gangrena gaseosa)

Las lesiones titulares por aplastamiento como los traumatismos penetrantes exponen el músculo y los tejidos subcutáneos a especies como el C perfringens y otras especies similares. Esto ocurre como consecuencia de la conjunción de baja tensión oxígeno en los tejidos, necrosis de los mismos y nutrientes adecuados para el crecimiento de las esporas que se multiplican y producen sus toxinas. La infección provoca un intenso dolor, la piel aparece rojiza y con grandes bullas hemorrágicas, crepitación y olor nauseabundo. Tienen una tasa de mortalidad del 40-60%.

Miositis por gérmenes anaerbios

Esta infección de tejidos blandos es causada por varias especies de estreptococos anaerobios, que progresan rápidamente a lo largo de los planos luego de un traumatismo penetrante. La herida generalmente es dolorosa de evolución solapada hacia la celulitis con fiebre y toxicidad sistémica.

Fascitis necrotizante

Originalmente asociado con Streptococcus pyogenes, este síndrome también puede ser causado por estreptococos anaerobios, S. aureus, Bacteroides spp. y en forma mixta por gérmenes aeróbicos-anaeróbicos. Se caracteriza por una rápida propagación de la infección hacia el tejido subcutáneo.

Infecciones

En con traumatismo abdominal la incidencia de abscesos intra abdominales oscila entre el 3-50%, también son comunes la fascitis necrotizante de la pared abdominal y la peritonitis difusa.

En los pacientes con heridas penetrantes de colon puede favorecerse el desarrollo de abscesos. Los gérmenes implicados habitualmente pertenecen a la flora intestinal Bacteroides fragilis, bacilos Gram negativos aerobios y enterococo spp.

Existe una sinergia entre gérmenes aerobios y anaerobios, dónde los primeros disminuyen el potencial de reducción facilitando la proliferación de los anaerobios. Por su parte, los anaerobios producen enzimas que digieren los tejidos y en consecuencia mayor invasión por aerobios.