La infección del tracto urinario (ITU) febril es actualmente la infección bacteriana más grave y frecuente en la primera infancia en países desarrollados. Un 10%-30% de niños con ITU febril desarrolla daño renal, factor de riesgo para hipertensión e insuficiencia renal a largo plazo.
Varios estudios por imágenes (ecografía, cistografía miccional y gammagrafía con tecnecio 99 - ácido dimercaptosuccínico [DMSA]) luego de una primera ITU febril, han sido recomendados para identificar malformaciones y/o factores de riesgo que pueden conducir a infecciones recurrentes y daño permanente del parénquima renal. El valor de estos estudios para modificar el manejo de los casos o los resultados es limitado, sobre todo por el cuestionable rol de la profilaxis antibiótica. En el pasado, la mayoría de los estudios se concentraron en la prevalencia de las anomalías urológicas y no en el efecto que la detección temprana y el manejo de anomalías podría tener sobre la prevención del daño del parénquima renal posterior. Se considera que las escaras renales son el punto final más importante, ya que las consecuencias médicas a largo plazo (proteinuria, hipertensión, y daño renal crónico) están generalmente asociadas con su presencia.
Hay una falta de consenso entre las guías publicadas respecto al mejor enfoque de investigación para la evaluación de niños pequeños con una primera ITU febril. Dadas las disparidades en este ámbito, se realizaron recomendaciones de investigación, alentando la realización de estudios prospectivos para analizar la ITU y los estudios por imágenes recomendados.
Los autores de este trabajo realizaron una evaluación del protocolo de diagnóstico utilizado en un estudio prospectivo previo, Estudio Italiano de Infección Renal 1, que comparaba el tratamiento con antibióticos orales versus tratamiento parenteral inicial en niños pequeños con primera UTI febril. Se analizó la precisión diagnóstica de las distintas técnicas de imágenes en base a su capacidad para predecir el daño del parénquima renal, justificando el seguimiento permanente.
Métodos
Protocolo de estudio
El estudio se llevó a cabo entre junio de 2000 y julio de 2005 en 28 Unidades de Pediatría del noreste de Italia, coordinado por la Unidad de Nefrología, Diálisis y Trasplante del Servicio de Pediatría de la Universidad de Padua, Italia. Se incluyeron niños de 1 mes a <7 años de edad, con primera ITU febril documentada, función renal normal y ecografía renal prenatal normal (práctica habitual en Italia). El diagnóstico clínico de pielonefritis aguda (PNA) se basó en esos criterios más ≥ 2 de los siguientes: 1) análisis de orina (2 pruebas concordantes consecutivas) con recuento de glóbulos blancos de ≥ 25 células/ml; 2) urocultivo con ≥ 100 000 unidades formadoras de colonias/ml de único gérmen (2 pruebas concordantes consecutivas); 3) fiebre ≥ 38°C (en los primeros 6 meses de vida no fue un criterio esencial); 4) índices inflamatorios en las primeras 48 horas, incluyendo sedimentación ≥ 30 mm/hora y/o proteína C reactiva con un valor ≥ 3 veces el límite superior del valor normal y 5) recuento de neutrófilos mayor de los valores normales para la edad. Dado que se considera a los niños ≤ 2 años de edad pasibles de mayor riesgo para anomalías urológicas, y que la mayoría de los estudios por imágenes para su evaluación se realizan en este grupo, los autores eligieron limitar el análisis del protocolo a los niños de 1 mes a 2 años de edad que completaron la evaluación diagnóstica en el estudio original.
Estudios por imágenes
La ecografía renal y el estudio con DMSA fueron realizados no más de 10 días después del inicio del tratamiento antibiótico. Finalizado el mismo, los pacientes siguieron recibiendo profilaxis antibiótica hasta la realización de la cistouretrografía miccional (dentro de los 2 meses). A todos los niños con resultados positivos para PNA se les repitió el estudio después de 1 año, para detectar cualquier tipo de daño renal. Los niños con resultados negativos en el escaneo con DMSA y sin riesgo de cicatrices renales posteriores, se consideraron negativos de acuerdo con el protocolo. La gammagrafía renal estática se realizó 3 a 4 horas después de la inyección de una dosis de DMSA acorde al peso del paciente. Se consideró indicativa de PNA la disminución de la captación en áreas focales o difusas en el primer análisis, sin evidencia de pérdida cortical renal. Se definió como escara o daño renal a la disminución de la captación con distorsión de los contornos o adelgazamiento cortical con pérdida de volumen del parénquima renal. La gammagrafía renal estática con DMSA es considerada el método estándar para identificar la localización de infección en el parénquima renal.
Los resultados de la ecografía se consideraron positivos incluso cuando los cambios morfológicos fueron mínimos (por ejemplo, dilatación leve de pelvis renal, leve aumento de volumen renal, cualquier aumento discernible en el espesor de la mucosa de la pelvis, o desechos presentes en vejiga). La cistografía miccional se realizó con radiografía tradicional y material de contraste.
Resultados
Grupo de Estudio
De los 502 niños evaluados para el principal objetivo del estudio, 300 tenían entre 1 mes y 2 años de edad (edad media: 7 meses; 188 niñas) y habían completado el protocolo diagnóstico establecido. Todos los niños tenían función renal normal, y no se reportaron eventos adversos resultantes de la realización de los estudios diagnósticos para el seguimiento.
Ecografía
Un total de 262 ecografías (87%) dieron resultados negativos y 38 (13%) mostraron anomalías generalmente menores (dilatación de pelvis renal, uréter, pelvis o cálices renales n=12; inflamación renal o cambios locales en el parénquima, n=10; aumento de la pared vesical o del espesor de la mucosa pélvica n=6; otros n=10). De ellos, hubo sólo 1 caso (obstrucción de la salida pelviureteral) en el que el manejo clínico se vio influenciado por los resultados de la ecografía, con realización de pieloplastia en el niño. Aunque los resultados normales de la ecografía indicaron 214 de 234 niños sin reflujo vesicoureteral, la ecografía tuvo capacidad limitada para identificar aquellos con reflujo, indicando sólo 18 de 66 de los casos. La capacidad de la ecografía renal para predecir el daño del parénquima renal también fue limitado, con resultados positivos en 12 de los 45 niños que posteriormente desarrollaron cicatrices en el lugar de la PNA.
Cistouretrografía miccional
Un total de 234 estudios (78%) dieron resultados normales, y 66 (22%) mostraron reflujo vesicoureteral. La gran mayoría de los pacientes tenía reflujo grado I a III, con sólo 3 niños con reflujo grado IV y 1 niño con reflujo grado V. De particular interés, la cistouretrografía mostró resultados positivos para reflujo en sólo 23 de los 45 niños que posteriormente desarrollaron cicatrices, y los resultados fueron negativos para 212 de los 255 niños con resultados de seguimiento normales con gammagrafía. Los 4 niños con reflujo grado IV/V tuvieron resultados de seguimiento con DMSA anormales, con evidencia de cicatrices renales. La presencia de reflujo de alto grado influyó en el tratamiento clínico de estos 4 pacientes, dado que todos recibieron profilaxis antibiótica.
Digitalización aguda con DMSA
Los resultados de 139 estudios (46%) fueron normales, y 161 (54%) exhibieron hallazgos consistentes con PNA. La función renal relativa (FRR) fue normal (reducción < 10% para un solo riñón) en 590 riñones (98,5%). Diez tenían FRR < 40%, uno de los cuales tenía FRR < 30%.
Escaneo con DMSA a los 12 meses
El escaneo con DMSA se realizó a los 12 meses en 171 niños, 161 de los cuales tenían resultados positivos con DMSA en la etapa aguda, y demostró cicatrización en 45 casos, dando una tasa de cicatrices renales del 28% luego de un primer episodio confirmado de PNA. Otros 10 niños con resultados negativos en el periodo agudo se sometieron a estudios de seguimiento por diversos motivos clínicos; ninguno de estos niños presentó cicatrices renales. La tasa de cicatrización para los niños con una primera ITU febril fue del 15% (45 de 300 niños). Para los 10 riñones con FRR < 40% en el scaneo agudo con DMSA, el FRR no disminuyó aún más; la función retornó a la normalidad en 2 riñones y se desarrollaron cicatrices en los 8 riñones restantes, incluyendo aquel con FRR < 30%. Sólo 1 riñón tuvo una reducción significativa de la FRR (del 49% al 38%) entre los estudios con DMSA del periodo agudo y del seguimiento.
Discusión
Las ITU son un diagnóstico frecuente en niños con fiebre en los primeros 2 años de vida. Estas infecciones alertan a los médicos sobre la posibilidad de problemas adicionales, en particular, la presencia de malformaciones renales con diferentes grados de displasia o de daño del parénquima que pudieron haber estado presentes prenatalmente.
En la literatura actual se destaca una asociación entre ITU febril y daño renal, con posibilidad de insuficiencia renal crónica e hipertensión. Estos estudios se refieren a menudo a material recogido antes de 1980, previo a la introducción del screening ecográfico prenatal. Esta selección ha revelado un gran número de niños con daño nefrourológico congénito, que anteriormente se atribuía a nefropatía por reflujo.
Estos estudios previos sugirieron la necesidad de investigaciones morfológicas más amplias, incluyendo la realización de ecografía, cistografía y gammagrafía para diagnosticar malformaciones que son particularmente comunes en niños hasta los 2 años de edad. Es necesario revisar la justificación de estos estudios en niños pequeños, con especial énfasis en la forma en que se podría modificar el seguimiento, ya sea a través intervenciones médicas o quirúrgicas, para evitar el desarrollo posterior de daño renal, Los autores recomendaron la realización de estudios sólo si los resultados conducirían a un cambio en el manejo y si este cambio podría llevar a una mejora en los resultados.
La ecografía se considera útil para la detección de anomalías anatómicas de los riñones y del tracto urinario. Al ser no invasivo, es ampliamente utilizado después de una primera ITU febril y ha sustituido a la pielografía intravenosa como primer estudio de imágenes a realizar. En el estudio de los autores, es probable que anomalías significativas hayan sido detectadas previamente mediante diagnóstico prenatal, ya que se observó una pequeña proporción (13%) de ecografías con resultados anormales, en general con cambios menores. Los autores destacan que los resultados ecográficos llevaron a una modificación en el manejo en sólo 1 paciente con obstrucción de la salida pelviureteral que requirió cirugía. Por lo tanto, sugieren un rol diagnóstico específico de la ecografía en niños en los cuales no se realizó este estudio en forma prenatal, en aquellos con una pobre respuesta a antibióticos, y en pacientes con infecciones recurrentes o complicadas. Otros estudios coinciden con la opinión de los autores sobre el beneficio limitado de la ecografía rutinaria.
En este estudio, la cistografía arrojó resultados positivos en el 22% de los niños, con sólo 4 con reflujo grado IV o V; éstos habían recibido profilaxis antibiótica y representaron una muy pequeña proporción del total de la población estudiada. Para estos pocos pacientes, el manejo clínico podría beneficiarse con el uso de la cistografía si la profilaxis antibiótica es eficaz en la prevención de infecciones recurrentes ante alto grado de reflujo. Sin embargo, el uso de la cistografía en 300 niños para detectar 4 casos de reflujo severo que pudo ser hallado luego de una segunda ITU febril, no está justificado.
Los resultados de la cistografía fueron pobres predictores de cicatrices renales posteriores. La realización de la cistografía en este protocolo permitió un ciclo de llenado, lo que podría explicar las bajas tasas de resultados positivos, en comparación con otros estudios en los que se recomiendan múltiples ciclos para obtener mayor sensibilidad. Los autores consideran que esto aumenta el riesgo de exposición a radiación para un aumento marginal en la sensibilidad, con reflujo adicional detectado en general de bajo grado.
La cistouretrografía miccional ha sido ampliamente recomendada en el pasado, principalmente para la detección de distintos grados de reflujo vesicoureteral. Esta recomendación deriva de estudios prospectivos realizados hace más de 20 años y que compararon la corrección quirúrgica del reflujo con la administración de antibióticos a largo plazo, encontrando resultados similares. La profilaxis antibiótica o la corrección quirúrgica se recomendaron en pacientes con reflujo vesicoureteral, con el supuesto de que el tratamiento impedía PNA recurrentes. Más recientemente esta práctica fue cuestionada, dada la falta de evidencia y la publicación de diversos estudios que sugirieron que la profilaxis antibiótica no reduce la incidencia total de ITU en niños con bajo grado de reflujo vesicoureteral. Las guías actuales no apoyan la administración de antibióticos e incluso cuestionan si puede ser perjudicial por inducción de resistencia a los antibióticos. Además, una serie de estudios ha cuestionado el valor del reflujo vesicoureteral como predictor de daño renal.
Es importante aclarar que "punto final" debe ser considerado para evaluar la eficacia de las investigaciones realizadas. En gran parte de la literatura se pone considerable atención en el diagnóstico de reflujo, con la conclusión que el único examen útil después de una primera ITU febril es la cistouretrografía miccional. Sin embargo, los daños a largo plazo se asocian con cicatrices parenquimatosas, y como demostraron los autores junto con otros informes, esto es en gran medida independiente de la presencia de reflujo. Por lo tanto, la atención debería concentrarse en el resultado final de la cicatrización renal, como se ha sugerido, más que en la presencia de reflujo. Si la detección de reflujo vesicoureteral está pobremente relacionado con daño renal subsecuente, sin evidencia de que el diagnóstico mejora los resultados o altera el manejo, entonces este procedimiento invasivo tiene un rol pequeño en la investigación de rutina de una primera ITU febril. Los autores no estaN de acuerdo con la cistografía como investigación rutinaria en base a los resultados hallados.
La fase aguda del escaneo con DMSA es útil para demostrar la localización de la infección en el parénquima. Los resultados fueron consistentes con PNA en el 54% de los casos, inferior a la incidencia reportada en el estudio original (63%). Esto es probablemente atribuible a la exclusión de 63 niños con resultados positivos que no participaron en el estudio de seguimiento, y a la inclusión de todos los niños con estudios negativos de acuerdo con el protocolo. Es importante destacar que un scaneo agudo con DMSA no altera la conducta terapéutica ya que, como demostraron los autores, la administración de antibióticos por vía intravenosa o por vía oral no tiene ninguna influencia en los resultados. Dados estos hallazgos, los autores cuestionan el valor de la realización rutinaria de la gammagrafía aguda.
El 85% de los niños en este análisis no desarrolló cicatrización posterior. Las escaras identificadas fueron relativamente pequeñas y en la mayoría de los casos se observaron en riñones con función normal; se observó pérdida significativa de la función renal en sólo 1 de los 342 riñones en los que se realizó gammagrafía en el seguimiento a un año de la evaluación. Los pocos niños con daño renal observable en el escaneo con DMSA de seguimiento y aquellos con infecciones febriles recurrentes deben ser considerados para una investigación más profunda. La presión arterial y la proteinuria deben ser controlados en los niños con cicatrices renales. El impacto real de esas cicatrices renales en el estado de salud de los niños y en el desarrollo de complicaciones a largo plazo aún no ha sido determinado. Si el reflujo es importante en todos los casos, es probable entonces que sea tan sólo en los grados graves; los autores enfatizan que los 4 niños con reflujo grado IV/V en este estudio tenían cicatrices renales en el escaneo con DMSA y, por tanto, podría haber sido detectado como daño del parénquima renal en ausencia de una cistografía. Sobre la base de los datos de los autores, el seguimiento con estudio con DMSA a los 12 meses es el mejor examen para identificar el punto final más importante de daño del parénquima renal. Realizar el estudio 6 meses después de una ITU febril puede mejorar el cumplimiento de estas evaluaciones.
Este estudio presenta algunas limitaciones. La más importante se refiere a la pérdida de seguimiento de 63 niños con resultados positivos en el escaneo con DMSA en el análisis inicial. Esto podría introducir un sesgo de selección, porque estos niños son aquellos con riesgo de daño renal. El método de recolección de orina podría ser visto como otra limitación. En este estudio, las muestras de orina fueron recogidas mediante el uso de bolsas estériles, que tienen una mayor posibilidad de contaminación. Este aumento del riesgo de contaminación representa el fundamento para la recolección de orina en dos ocasiones: se requirieron para el diagnóstico 2 análisis de orina y 2 urocultivos consecutivos y concordantes. Además, la recolección de orina se realizó por protocolo estandarizado, que exigió cambiar la bolsa cada 20 a 30 minutos. La proporción de niños con pielonefritis detectada con gammagrafía tras una ITU febril (63,5%) en el estudio original coincidió favorablemente con los resultados (63,5% y el 61%) de 2 estudios similares en los que la orina se recogió mediante catéter u otros. Estos datos apoyan tasas bajas de contaminación similares en los casos.
Conclusiones
Los datos de los autores sugieren la falta de utilidad clínica de la realización de ecografía de rutina, gammagrafía en la fase aguda, y cistouretrografía miccional luego de una primera ITU febril en niños pequeños con resultados normales en la ecografía renal prenatal. El rendimiento de estas pruebas es bajo, y los resultados positivos de las mismas podrían acotar las modificaciones en el manejo o llevar a cambios con beneficios inciertos en los pacientes.
Los datos presentados apoyan la realización, como diagnóstico de evaluación, de: (1) gammagrafía 6 a 12 meses después de la infección aguda para detectar daño del parénquima renal y (2) vigilancia para identificar ITU recurrentes que pueden justificar un estudio más exhaustivo. En ausencia de evaluación ecográfica prenatal, sería razonable realizarla para descartar la posibilidad de malformaciones genitourinarias congénitas. Este enfoque permitiría la detección de los niños que desarrollan escaras renales y, por tanto, que requieren un seguimiento más estricto; esto resultaría en menores dosis de radiación en comparación con la realización de escaneo con DMSA en fase aguda con repetición en aquellos con PNA. Asimismo, podría disminuir el estrés psicológico al que se someten los pacientes pequeños y reducir los costos significativos asociados con la ecografía, cistografía y gammagrafía en la fase aguda.
Comentario
La ITU febril es una infección frecuente en la población pediátrica, principalmente en los niños menores de 2 años, y tanto la evaluación diagnóstica de los casos como su tratamiento y prevención se encuentran en permanente revisión.
Los resultados en el estudio de los autores le restan utilidad diagnóstica a la ecografía, gammagrafía en fase aguda y cistouretrografía miccional luego de un primer episodio de ITU febril, sugiriendo la realización de gammagrafía a los 6-12 meses para evaluar la posibilidad de daño renal. Es importante destacar en este punto, que en Italia, donde se realizó este estudio, es una práctica rutinaria la realización de ecografía renal prenatal para la identificación de malformaciones renales congénitas que podrían favorecer la aparición de ITU febril.
Para llegar a similares conclusiones, deberán realizarse diversas investigaciones para evaluar la efectividad clínica y diagnóstica de estos estudios por imágenes en nuestra población, con el objetivo de detectar factores de riesgo asociados y disminuir la probabilidad de daño renal subsecuente, mediante el manejo adecuado del cuadro clínico y la prevención de ITU recurrentes.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol