Resultados de investigación | 24 AGO 09

Readmisión y mortalidad tardía luego de sepsis severa en Pediatría

Los autores se propusieron determinar las tasas y los factores de riesgo para hospitalizaciones recurrentes y muerte tardía en los sobrevivientes de sepsis pediátrica severa.
Autor/a: Dres. Angela S. Czaja, Jerry J. Zimmerman and Avery B. Nathens Pediatrics 2009; 123; 849-857

La sepsis grave sigue siendo un importante problema de salud en Pediatría a pesar de los avances en la atención médica. Se ha reportado una incidencia anual de 0,56 casos cada 1000 niños en EE.UU., con una tasa de mortalidad intrahospitalaria de hasta el 10,3%. Por otra parte, la sepsis grave en niños implica un uso significativo del sistema de salud, con costos anuales estimados entre 1,97 y 2,3 millones de dólares a nivel nacional.

Adultos sobrevivientes de sepsis grave presentan altas tasas de mortalidad hasta 5 años después del alta. Sin embargo, datos a largo plazo en niños no suelen estar disponibles. Considerando los años potenciales de vida perdidos a causa de muerte prematura y hospitalizaciones reiteradas, distintas intervenciones pueden reducir significativamente el efecto global de la enfermedad.

Orientados en esta área de investigación, los autores se propusieron determinar las tasas y los factores de riesgo para hospitalizaciones recurrentes y muerte tardía en los sobrevivientes de sepsis pediátrica severa.
 
Métodos

Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo basado en una población representada por todos los pacientes pediátricos ingresados con diagnóstico de sepsis grave en el Estado de Washington de 1990 a 2004. Las variables de interés fueron hospitalización recurrente y mortalidad luego del alta.

Fuente de Datos

Los casos con diagnóstico de sepsis severa se identificaron a través del Sistema de Reporte Hospitalario del Estado de Washington, base de datos administrativa de todos los centros de cuidado agudo de la zona. En la misma, se asigna a cada paciente una identificación única de manera que todas las admisiones puedan ser vinculadas. Un identificador adicional fue creado para cada uno de los niños utilizando nombre, fecha de nacimiento, y código postal para vincular el certificado de defunción con el Estado de Washington.

Población

La admisión inicial por sepsis grave se definió como la primera hospitalización por diagnóstico de infección y disfunción de al menos un sistema órganico. Esta descripción se basó en la definición de sepsis severa del American College of Chest Physicians de 1992, utilizada en subsecuentes estudios pediátricos. Se utilizaron los códigos de infección de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9ª Revisión (CIE-9). Se excluyeron los pacientes con infecciones virales y no bacterianas sin compromiso cardiovascular. Los sujetos fueron definidos como paciente primario médico o quirúrgico en base a la designación de grupo relacionado con el diagnóstico (GRD) al alta. Las enfermedades coexistentes en la admisión inicial también fueron clasificadas utilizando el CIE-9. Los  pacientes < de 30 días o > de 18 años y aquellos con cualquier diagnóstico mayor relacionado con prematurez fueron excluidos.

Definiciones y Seguimiento

Se definió hospitalización recurrente como cualquier internación aguda en el Estado de Washington ocurrida más allá de los 2 días de la fecha del alta de la hospitalización inicial. Se definió muerte tardía como aquella ocurrida luego de los 28 días luego del alta, y muerte temprana aquella ocurrida durante la hospitalización o dentro de los 28 días de la misma. Las tasas de mortalidad ajustadas para edad y sexo fueron comparadas con las tasas de mortalidad para todos los tipos de causas reportadas por el Centro Nacional de Estadísticas en Salud en el Estado de Washington.

El tiempo de readmisión o muerte se definió como el número de días desde la fecha de alta de la hospitalización inicial hasta la siguiente fecha de admisión o fecha de muerte. Para los niños que no fallecieron ni fueron reingresados, el tiempo de seguimiento fue definido como el número de días entre la fecha de alta y el 1 de enero de 2005.

Resultados

Admisión inicial

Se identificaron 7.183 casos de sepsis grave durante los 15 años de estudio  (44% mujeres). Aunque la edad media fue de 5,5 años, la distribución fue desigual, con una mediana de 2 años. La mitad de los pacientes tenía al menos un factor de comorbilidad asociado al ingreso (15% con más de uno). Los más frecuentes fueron trastornos respiratorios, enfermedades neuromusculares, cardiovasculares, y oncológicas. La mayoría de las admisiones iniciales fueron clasificadas como emergencias o urgencias. Una quinta parte de los casos eran pacientes quirúrgicos tal como se define por su DRG. Las infecciones respiratorias fueron la fuente primaria de sepsis, y la insuficiencia respiratoria fue la manifestación más común de fallo orgánico. El 13% tuvo ≥ 2 sistemas orgánicos comprometidos.

De la cohorte original, 5624 (78%) fueron dados de alta, y 227 recibieron atención médica en su hogar. Un número significativo de pacientes (1132) fue trasladado a otros centros para cuidado adicional.

Mortalidad

Del total de la población, 487 (6,8%) fallecieron durante la admisión inicial (n=457) o dentro de los 28 días del alta (n=30). Un adicional de 434 muertes tardías (6,5% de los sobrevivientes iniciales) se identificó a través de los certificados de defunción. Así, casi la mitad de las muertes se produjeron después de la hospitalización inicial, con mayor riesgo durante los 2 primeros años. Los niños que fallecieron tempranamente eran más frecuentemente lactantes y no presentaban comorbilidades. De las condiciones de salud crónicas identificadas, las asociadas con el sistema cardiovascular fueron más frecuentes entre los niños que murieron prematuramente, mientras que las patologías neuromusculares fueron menos comunes. Las características de admisión observadas con mayor frecuencia entre las muertes tempranas fueron GRD quirúrgico, infecciones del torrente sanguíneo, y disfunciones respiratorias o renales.

Incluyendo tanto las muertes tempranas como las tardías, la tasa de mortalidad ajustada para  edad y sexo en los pacientes con sepsis grave fue de 21 por 1000 personas/año. La tasa de mortalidad entre los sobrevivientes tempranos fue de 10 por 1000 personas/año, mayor que la de la población general. En general, los niños mayores tuvieron tasas de mortalidad más altas, con varones mayores de 14 años de edad con el mayor riesgo de mortalidad tardía.

Aunque la mediana de tiempo hasta la muerte para los sobrevivientes fue de 400,5 días (rango: 29 días a 12,5 años), la distribución difirió significativamente entre los que fueron readmitidos  antes de la muerte en comparación con aquellos que murieron fuera del hospital; la mediana de tiempo de muerte fue de 437 y 124 días, respectivamente.
 
Los grupos de mayor edad presentaron mayor riesgo de muerte tardía. Los pacientes con infecciones cardiovasculares o del torrente sanguíneo también presentaron mayor riesgo. Las disfunciones neurológicas y hematológicas se asociaron fuertemente con muerte tardía, como así también la coexistencia de enfermedades coexistentes severas, en particular aquellas clasificadas como oncológicas, inmunológicas o neuromusculares, o bien asociadas con anomalías congénitas o cromosómicas.

Se realizó un análisis multivariado para identificar ciertos factores de riesgo independientes asociados a muerte tardía. Varias comorbilidades, especialmente oncológicas e inmunológicas, se asociaron con muerte tardía. Además, disfunciones neurológicas o hematológicas documentadas en la admisión inicial se asociaron independientemente con mortalidad tardía.

Readmisión

De los que sobrevivieron al menos 28 días después del alta hospitalaria, 3154 (47%) fueron reingresados al menos una vez, con una media de 3 reingresos en el intervalo de estudio. El tiempo medio para la readmisión fue de 95 días (rango: 2 días a 14 años). La mayoría de las readmisiones (85%) fueron clasificadas como urgencias o emergencias. Se observó que los niños con trastornos oncológicos, hematológicos e inmunológicos de base tenían más probabilidades de ser readmitidos, como así también los niños con disfunciones neurológicas o hematológicas durante la hospitalización. Las infecciones cardiovasculares y genitourinarias se asociaron también con un mayor riesgo de rehospitalización. Cuando se realizó análisis multivariado, las características más altamente e independientemente asociadas con  rehospitalización fueron edad < 1 año, disfunción neurológica o hematológica durante la admisión inicial, infecciones cardiovasculares y del torrente sanguíneo, y otras comorbilidades incluyendo patologías oncológicas, inmunológicas, congénitas o cromosómicas. Al igual que con la muerte tardía, el diagnóstico oncológico tuvo la más fuerte asociación con readmisión subsecuente.

Efecto de las comorbilidades

Dada la fuerte asociación entre la coexistencia de enfermedades y los eventos adversos tardíos, los autores exploraron las tasas y etiologías de readmisión y/o muerte tardía según la presencia o ausencia de comorbilidades identificadas en la admisión inicial por sepsis grave.

Los niños con comorbilidades presentaron una tasa mayor de ambos efectos adversos durante todo el periodo de seguimiento. Estos pacientes tuvieron mayor tasa de mortalidad, con pacientes oncológicos con mayor riesgo, en particular durante los primeros años después del alta. Los códigos CIE-9 o CIE-10 más frecuentes para causas de muerte tardía se asociaron con enfermedades crónicas subyacentes, principalmente en los niños identificados originalmente con ≥ 1 comorbilidad (76% vs 49%). La siguiente causa más frecuente de muerte para los niños sin comorbilidades fueron las lesiones relacionadas, incluyendo suicidio y sobredosis (28%), mientras que aquellos con comorbilidades tuvieron alguna infección relacionada que figuró como causa de la muerte (6%).

Los pacientes con enfermedades crónicas fueron más susceptibles de tener  readmisiones posteriores, siendo los de mayor riesgo los pacientes con cáncer. El mayor riesgo de readmisión apareció durante el primer año luego del alta para todos los niños, pero aumentó bruscamente para la mayoría de los niños con enfermedad oncológica. El diagnóstico primario para la primera readmisión se relacionó principalmente con infecciones respiratorias para  niños con y sin enfermedades crónicas (29% y 36%, respectivamente). El segundo diagnóstico primario más frecuente, sin embargo, varió según el estado de comorbilidad. Los niños pequeños sin enfermedades crónicas identificadas tuvieron código ICD-9 de diagnóstico primario relacionado con injuria, de los cuales la mitad fueron complicaciones resultantes de la atención médica. Quimioterapia, seguida por las complicaciones durante la atención fueron otros de los diagnósticos más comunes en los niños con comorbilidades.

Discusión

La sepsis grave en niños sigue siendo un problema de salud significativo. Los datos presentados sugieren que los efectos de la sepsis en la salud se extienden más allá de la  hospitalización inicial en niños, con tasas de mortalidad relativamente altas para todos los grupos de edad y con más de la mitad de las muertes ocurridas después del egreso hospitalario. Además, casi la mitad requirió al menos una readmisión hospitalaria durante el tiempo de seguimiento. Varias comorbilidades como desórdenes oncológicos, neuromusculares e inmunológicos, y anomalías congénitas o cromosómicas desempeñaron un papel importante en el riesgo de rehospitalización y de mortalidad infantil subsecuente. Las disfunciones orgánicas neurológicas o hematológicas durante la internación inicial también aumentaron el riesgo de resultados adversos tardíos.

Las tasas de mortalidad tardía para esta cohorte fueron significativamente más altas que las de la población pediátrica general en el Estado de Washington: hasta un 100% en ciertos estratos de edad y sexo. A diferencia de la población general, sin embargo, los niños menores de 1 año tuvieron la menor tasa de mortalidad. Estos resultados difieren de otros estudios que muestran tasas de mortalidad similares entre los diferentes grupos de edad. Esta diferencia podría reflejar el sesgo en la selección de los casos de los autores. Según el Centro Nacional de Estadísticas en Salud, 4 de las 10 principales causas de muerte en recién nacidos están relacionadas con el parto o la prematurez. Así, al excluir niños < de 30 días de edad o con patología relacionada con prematurez, se esperarían tasas menores de mortalidad.

Se observó una tasa significativa de readmisión, la mayoría como urgencias o emergencias. Es posible que esto se relacione con la presencia de enfermedades coexistentes; sin embargo, en esta cohorte > 30% de los niños sin comorbilidad identificable fueron readmitidos luego de un episodio de sepsis grave. Este resultado apoya la sugerencia de que la sepsis,  incluso en niños previamente sanos, sigue teniendo impacto más allá de la hospitalización inicial. Los datos disponibles muestran que las infecciones respiratorias fueron el diagnóstico primario más común de readmisión en niños con y sin enfermedades crónicas identificadas. La segunda etiología más frecuente de readmisión entre niños con comorbilidades fue la quimioterapia, un hallazgo esperado. Una conclusión relativa fue que, entre niños sin comorbilidades, el segundo diagnóstico más frecuente fueron las lesiones relacionadas, la mitad por complicaciones durante la atención. Aunque no está claro si estas complicaciones eran totalmente prevenibles, no cabe duda de que apuntan a áreas potenciales de investigación para reducir las tasas de readmisión, ya que no sólo comprometen la calidad de vida, sino que también pueden llevar a comorbilidades adicionales tales como infecciones nosocomiales, complicaciones relacionadas con procedimientos, o desarrollo de nuevos problemas de salud crónicos.

Aunque las infecciones hematológicas y cardiovasculares se asociaron independientemente con riesgo de readmisión, no se halló que alguna infección en particular se asociara independientemente con mortalidad tardía. Estos hallazgos difieren de otros informes que describen niños con endocarditis o infecciones del sistema nervioso central como los de mayores tasas de mortalidad. Esta disparidad es probablemente resultado de sesgos inherentes a la evaluación de los sobrevivientes después del alta hospitalaria. Además, los autores observaron que las infecciones más graves fueron más frecuentes entre los niños que murieron durante la hospitalización inicial o en un plazo de 28 días.

Los problemas de salud coexistentes desempeñaron un papel importante en el riesgo de  readmisión y muerte tardía, en coincidencia con estudios previos. Es interesante destacar que las causas de muerte tardía en los certificados de defunción se relacionaban con alguna enfermedad crónica en toda la cohorte, incluso en aquellos que no habían sido caracterizados como portadores de la misma durante la admisión inicial. No está claro, sin embargo, si estas condiciones fueron diagnosticadas posteriormente, si son resultado de sepsis grave o si no se registraron en la admisión inicial por limitación de espacio. Por otra parte, la segunda causa de muerte para los niños sin comorbilidades fue la injuria relacionada, lo que podría reflejar la tendencia nacional al aumento de muertes por esta causa en niños mayores de 1 año, o bien el mayor riesgo de lesiones o injuria en esta población. Estos hallazgos indican posibles áreas de intervención para disminuir la mortalidad de esta población.

Existen varias limitaciones en este análisis. Aunque la identificación de la sepsis grave en adultos utilizando datos administrativos ha sido validada, este no es el caso en niños. Además, el número limitado de campos de diagnóstico ICD-9 podrían llevar a subestimación de las   disfunciones orgánicas o la clasificación errónea de pacientes sin comorbilidades. Otra limitación se refiere a la capacidad para diferenciar comorbilidades de complicaciones mediante el uso de los códigos ICD-9. Estos errores de clasificación podría dar lugar a una sobreestimación de la fuerza de asociación entre los resultados adversos y la coexistencia de enfermedades específicas.

Además, aunque es probable que los autores hayan abarcado a la mayoría de los pacientes con secuelas tardías de sepsis grave, existe la posibilidad de pérdida de seguimiento. En concreto, la migración fuera del Estado de Washington en el intervalo de estudio se opone a la evaluación de resultados. Se espera, sin embargo, que el impacto de esta emigración sea  bajo y que su efecto sea una ligera subestimación del riesgo de readmisión y/o muerte tardía de esta cohorte de pacientes.

Se eligió limitar la definición de readmisión a la internación al menos 2 días luego del alta inicial, para evitar sobre o subestimación del número de reingresos. Sin embargo, sólo el 5% a 6% de los reingresos se produjo dentro de la primera semana, y se cree que este efecto es pequeño en la tasa total de reingresos.

Por último, los importantes avances en la medicina en los últimos 10 a 20 años, tales como vacunas, antibióticos, intervenciones y medidas de soporte durante el cuidado crítico han disminuido los riesgos asociados con sepsis. Dado que en este análisis se evaluó a cada niño por igual con independencia del año de admisión, el riesgo estimado por los autores refleja un promedio durante el período de estudio y puede no representar realmente el riesgo de muerte tardía o readmisión para los niños con sepsis en la práctica actual. La incorporación en futuros análisis de estos factores será necesaria para comprender mejor estas tendencias.
 
Conclusiones

Para el conocimiento de los autores, este es el primer estudio basado en población para la evaluación de resultados tardíos en la sepsis grave en pediatría. Considerando que la mortalidad será siempre el punto final más importante, es evidente que las tasas actuales de mortalidad relativamente bajas en estos niños permiten considerar que la  terapéutica en sepsis pediátrica está cambiando. La alta incidencia de readmisión y el aumento continuo del riesgo de mortalidad tardía indica la necesidad de intervenciones terapéuticas y preventivas para mejorar los resultados a largo plazo en sobrevivientes de sepsis grave pediátrica.

Comentario: la sepsis en Pediatría es un cuadro de observación frecuente y de manejo relativamente complejo, dependiendo en cierta medida del estado inicial del paciente, de su evolución clínica y de la respuesta al tratamiento antibiótico y de sostén. La existencia de enfermedades crónicas preexistentes favorecería el desarrollo de este cuadro clínico y aumentaría el riesgo de reingresos y de mortalidad a largo plazo. Pese a los avances médicos en la atención y seguimiento de pacientes con sepsis grave, poco se sabe sobre sus consecuencias a largo plazo y sobre su impacto en la calidad de vida de estos niños. Nuevas investigaciones deberán orientarse en esta área para analizar las tasas de mortalidad tardía,  para mejorar los resultados durante la internación y para disminuir los riesgos tardíos asociados con sepsis grave en nuestra población pediátrica.

 

♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol

 

 
 

Comentarios

Usted debe ingresar al sitio con su cuenta de usuario IntraMed para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión. Si ya tiene una cuenta IntraMed o desea registrase, ingrese aquí

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2020