Resultados de investigación | 24 AGO 09

Readmisión y mortalidad tardía luego de sepsis severa en Pediatría

Los autores se propusieron determinar las tasas y los factores de riesgo para hospitalizaciones recurrentes y muerte tardía en los sobrevivientes de sepsis pediátrica severa.
Autor/a: Dres. Angela S. Czaja, Jerry J. Zimmerman and Avery B. Nathens Pediatrics 2009; 123; 849-857

La sepsis grave sigue siendo un importante problema de salud en Pediatría a pesar de los avances en la atención médica. Se ha reportado una incidencia anual de 0,56 casos cada 1000 niños en EE.UU., con una tasa de mortalidad intrahospitalaria de hasta el 10,3%. Por otra parte, la sepsis grave en niños implica un uso significativo del sistema de salud, con costos anuales estimados entre 1,97 y 2,3 millones de dólares a nivel nacional.

Adultos sobrevivientes de sepsis grave presentan altas tasas de mortalidad hasta 5 años después del alta. Sin embargo, datos a largo plazo en niños no suelen estar disponibles. Considerando los años potenciales de vida perdidos a causa de muerte prematura y hospitalizaciones reiteradas, distintas intervenciones pueden reducir significativamente el efecto global de la enfermedad.

Orientados en esta área de investigación, los autores se propusieron determinar las tasas y los factores de riesgo para hospitalizaciones recurrentes y muerte tardía en los sobrevivientes de sepsis pediátrica severa.
 
Métodos

Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo basado en una población representada por todos los pacientes pediátricos ingresados con diagnóstico de sepsis grave en el Estado de Washington de 1990 a 2004. Las variables de interés fueron hospitalización recurrente y mortalidad luego del alta.

Fuente de Datos

Los casos con diagnóstico de sepsis severa se identificaron a través del Sistema de Reporte Hospitalario del Estado de Washington, base de datos administrativa de todos los centros de cuidado agudo de la zona. En la misma, se asigna a cada paciente una identificación única de manera que todas las admisiones puedan ser vinculadas. Un identificador adicional fue creado para cada uno de los niños utilizando nombre, fecha de nacimiento, y código postal para vincular el certificado de defunción con el Estado de Washington.

Población

La admisión inicial por sepsis grave se definió como la primera hospitalización por diagnóstico de infección y disfunción de al menos un sistema órganico. Esta descripción se basó en la definición de sepsis severa del American College of Chest Physicians de 1992, utilizada en subsecuentes estudios pediátricos. Se utilizaron los códigos de infección de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9ª Revisión (CIE-9). Se excluyeron los pacientes con infecciones virales y no bacterianas sin compromiso cardiovascular. Los sujetos fueron definidos como paciente primario médico o quirúrgico en base a la designación de grupo relacionado con el diagnóstico (GRD) al alta. Las enfermedades coexistentes en la admisión inicial también fueron clasificadas utilizando el CIE-9. Los  pacientes < de 30 días o > de 18 años y aquellos con cualquier diagnóstico mayor relacionado con prematurez fueron excluidos.

Definiciones y Seguimiento

Se definió hospitalización recurrente como cualquier internación aguda en el Estado de Washington ocurrida más allá de los 2 días de la fecha del alta de la hospitalización inicial. Se definió muerte tardía como aquella ocurrida luego de los 28 días luego del alta, y muerte temprana aquella ocurrida durante la hospitalización o dentro de los 28 días de la misma. Las tasas de mortalidad ajustadas para edad y sexo fueron comparadas con las tasas de mortalidad para todos los tipos de causas reportadas por el Centro Nacional de Estadísticas en Salud en el Estado de Washington.

El tiempo de readmisión o muerte se definió como el número de días desde la fecha de alta de la hospitalización inicial hasta la siguiente fecha de admisión o fecha de muerte. Para los niños que no fallecieron ni fueron reingresados, el tiempo de seguimiento fue definido como el número de días entre la fecha de alta y el 1 de enero de 2005.

Resultados

Admisión inicial

Se identificaron 7.183 casos de sepsis grave durante los 15 años de estudio  (44% mujeres). Aunque la edad media fue de 5,5 años, la distribución fue desigual, con una mediana de 2 años. La mitad de los pacientes tenía al menos un factor de comorbilidad asociado al ingreso (15% con más de uno). Los más frecuentes fueron trastornos respiratorios, enfermedades neuromusculares, cardiovasculares, y oncológicas. La mayoría de las admisiones iniciales fueron clasificadas como emergencias o urgencias. Una quinta parte de los casos eran pacientes quirúrgicos tal como se define por su DRG. Las infecciones respiratorias fueron la fuente primaria de sepsis, y la insuficiencia respiratoria fue la manifestación más común de fallo orgánico. El 13% tuvo ≥ 2 sistemas orgánicos comprometidos.

De la cohorte original, 5624 (78%) fueron dados de alta, y 227 recibieron atención médica en su hogar. Un número significativo de pacientes (1132) fue trasladado a otros centros para cuidado adicional.

Mortalidad

Del total de la población, 487 (6,8%) fallecieron durante la admisión inicial (n=457) o dentro de los 28 días del alta (n=30). Un adicional de 434 muertes tardías (6,5% de los sobrevivientes iniciales) se identificó a través de los certificados de defunción. Así, casi la mitad de las muertes se produjeron después de la hospitalización inicial, con mayor riesgo durante los 2 primeros años. Los niños que fallecieron tempranamente eran más frecuentemente lactantes y no presentaban comorbilidades. De las condiciones de salud crónicas identificadas, las asociadas con el sistema cardiovascular fueron más frecuentes entre los niños que murieron prematuramente, mientras que las patologías neuromusculares fueron menos comunes. Las características de admisión observadas con mayor frecuencia entre las muertes tempranas fueron GRD quirúrgico, infecciones del torrente sanguíneo, y disfunciones respiratorias o renales.

Incluyendo tanto las muertes tempranas como las tardías, la tasa de mortalidad ajustada para  edad y sexo en los pacientes con sepsis grave fue de 21 por 1000 personas/año. La tasa de mortalidad entre los sobrevivientes tempranos fue de 10 por 1000 personas/año, mayor que la de la población general. En general, los niños mayores tuvieron tasas de mortalidad más altas, con varones mayores de 14 años de edad con el mayor riesgo de mortalidad tardía.

Aunque la mediana de tiempo hasta la muerte para los sobrevivientes fue de 400,5 días (rango: 29 días a 12,5 años), la distribución difirió significativamente entre los que fueron readmitidos  antes de la muerte en comparación con aquellos que murieron fuera del hospital; la mediana de tiempo de muerte fue de 437 y 124 días, respectivamente.
 
Los grupos de mayor edad presentaron mayor riesgo de muerte tardía. Los pacientes con infecciones cardiovasculares o del torrente sanguíneo también presentaron mayor riesgo. Las disfunciones neurológicas y hematológicas se asociaron fuertemente con muerte tardía, como así también la coexistencia de enfermedades coexistentes severas, en particular aquellas clasificadas como oncológicas, inmunológicas o neuromusculares, o bien asociadas con anomalías congénitas o cromosómicas.

Se realizó un análisis multivariado para identificar ciertos factores de riesgo independientes asociados a muerte tardía. Varias comorbilidades, especialmente oncológicas e inmunológicas, se asociaron con muerte tardía. Además, disfunciones neurológicas o hematológicas documentadas en la admisión inicial se asociaron independientemente con mortalidad tardía.

Readmisión

De los que sobrevivieron al menos 28 días después del alta hospitalaria, 3154 (47%) fueron reingresados al menos una vez, con una media de 3 reingresos en el intervalo de estudio. El tiempo medio para la readmisión fue de 95 días (rango: 2 días a 14 años). La mayoría de las readmisiones (85%) fueron clasificadas como urgencias o emergencias. Se observó que los niños con trastornos oncológicos, hematológicos e inmunológicos de base tenían más probabilidades de ser readmitidos, como así también los niños con disfunciones neurológicas o hematológicas durante la hospitalización. Las infecciones cardiovasculares y genitourinarias se asociaron también con un mayor riesgo de rehospitalización. Cuando se realizó análisis multivariado, las características más altamente e independientemente asociadas con  rehospitalización fueron edad < 1 año, disfunción neurológica o hematológica durante la admisión inicial, infecciones cardiovasculares y del torrente sanguíneo, y otras comorbilidades incluyendo patologías oncológicas, inmunológicas, congénitas o cromosómicas. Al igual que con la muerte tardía, el diagnóstico oncológico tuvo la más fuerte asociación con readmisión subsecuente.

Efecto de las comorbilidades

Dada la fuerte asociación entre la coexistencia de enfermedades y los eventos adversos tardíos, los autores exploraron las tasas y etiologías de readmisión y/o muerte tardía según la presencia o ausencia de comorbilidades identificadas en la admisión inicial por sepsis grave.

Los niños con comorbilidades presentaron una tasa mayor de ambos efectos adversos durante todo el periodo de seguimiento. Estos pacientes tuvieron mayor tasa de mortalidad, con pacientes oncológicos con mayor riesgo, en particular durante los primeros años después del alta. Los códigos CIE-9 o CIE-10 más frecuentes para causas de muerte tardía se asociaron con enfermedades crónicas subyacentes, principalmente en los niños identificados originalmente con ≥ 1 comorbilidad (76% vs 49%). La siguiente causa más frecuente de muerte para los niños sin comorbilidades fueron las lesiones relacionadas, incluyendo suicidio y sobredosis (28%), mientras que aquellos con comorbilidades tuvieron alguna infección relacionada que figuró como causa de la muerte (6%).

 

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