Publicado en "The New England Journal of Medicine" | 05 MAY 09

Actualización en Miocarditis

La clínica se presenta desde formas leves de ICC hasta formas fulminantes con shock cardiogénico y muerte, o evolución crónica que lleva a una miocardiopatía dilatada de pronóstico reservado
Autor/a: Dr. Cooper Jr, LT. N Engl J Med 2009;360:1526-38.

Introducción

La clínica de la miocarditis se presenta con una gran variedad de síntomas, desde formas leves de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) hasta formas fulminantes con shock cardiogénico y muerte, o evolución crónica que lleva a una miocardiopatía dilatada con ICC de pronóstico reservado.

Definición

El criterio patológico para definir la miocarditis exige en la muestra de biopsia la presencia de un infiltrado celular inflamatorio con o sin necrosis de miocitos. Este criterio es de especificidad relativa debido a falsas interpretaciones de la biopsia y se considera como criterio alternativo las tinciones de inmunoperoxidasa para determinar los antígenos de superficie como anti-CD3, anti-CD4, anti-CD20, anti-CD68 y antígeno leucocito antihumano.

Cuadro clínico e incidencia

Los síntomas más frecuentes son disnea, palpitaciones, síncope y precordialgia. Esta última puede ser causada por la presencia de pericarditis o espasmo coronario. Los síntomas pueden estar precedidos y acompañados por un cuadro viral. En los niños, la miocarditis puede presentarse en forma hiperaguda o fulminante o con síntomas relativamente leves, pero en cierto porcentaje, luego de un período de 6 a 12 años, la gravedad de la ICC lleva al paciente a la muerte a menos que sea sometido a un trasplante.

Sobre 3055 pacientes con sospecha de miocarditis aguda o crónica que fueron evaluados en el European Study of the Epidemiology and Treatment of Inflammatory Heart Disease, 72% tenían disnea, 32% tenían precordialgia y 18% tenían arritmias. Debido a que la biopsia endomiocárdica es un procedimiento infrecuente, se desconoce la verdadera incidencia de miocarditis, pero sin duda es una causa importante de muerte súbita y de miocardiopatía en la infancia.

Agentes causales

Los virus son los principales agentes causales de miocarditis y el tipo de virus varía según las regiones y las épocas. El espectro de virus detectados en las muestras de biopsia endomiocárdica oscilaron desde el virus del coxsackie B hacia el adenovirus a fines de la década del 90 y en los últimos 5 años predominaron los parvovirus.
También existen otros agentes como parásitos, fármacos etc. La Tabla 1 enumera las distintas causas de miocarditis.

Tabla 1. Etiología de la miocarditis

Agente causal

Variedad

Virus Hepatitis C, Coxsackie B, adenovirus, parvovirus B19, Epstein-Barr, citomegalovirus, herpes zoster, virus de inmunodeficiencia humana
Bacterias Borrelia (enfermedad de Lyme)
Parásitos Tripanosoma cruzi
Procesos autoinmunes Miocarditis de células gigantes, sarcoidosis, amiloidosis
Miocarditis eosinofílica Síndrome de Chrug-Strauss. Fibrosis endomiocárdica, cáncer, parásitos, helmintos
Fármacos Antipsicóticos, quimioterapia (doxorrubicina), antibióticos, anticonvulsivantes

En los pacientes que fallecen por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la miocarditis es un hallazgo frecuente en la autopsia (> 50% de los casos) y se debe al propio virus, a un virus oportunista o a la propia medicación antiviral.

La Tabla 2 muestra las distintas formas de presentación de la miocarditis, las características patológicas, el pronóstico y el tratamiento.

Tabla 2. Distintas formas de presentación de la miocarditis, características patológicas, el pronóstico y tratamiento.

Tipo histológico

Presentación clínica

Duración y pronóstico

Tratamiento

Miocarditis linfocítica activa leve Remeda un cuadro de IAM, pero con arterias coronarias normales Duración entre horas y días. Pronóstico favorable si hay infiltrado linfocítico Médico de apoyo
Miocarditis linfocítica activa moderada a grave, menos frecuentemente miocarditis eosinofílica necrotizante o de células gigantes ICC pudiéndose agregar dilatación del VI. Existe compromiso hemodinámico Duración: menos de 2 semanas. La evolución es favorable, pero requiere apoyo inotrópico farmacológico o mecánico Médico de apoyo y si es necesario apoyo mecánico. En los niños puede ser necesario el uso de corticosteroides y de inmunoglobulina intravenosa
Miocarditis de células gigantes, o esosinofílica o linfocítica ICC, dilatación del VI, arritmias, bloqueos de alto grado y escasa respuesta al tratamiento Duración: semanas o meses. Pronóstico desfavorable con alta mortalidad El tratamiento varía según la biopsia. En la miocarditis de células gigantes se indica trasplante cardíaco
Miocarditis con cambios inespecíficos. Genomas virales en el 25-35% de los casos y miocarditis linfocítica en el 10% ICC, dilatación del VI Duración: semanas a meses. Evolución favorable durante los primeros años, pero puede producir ICC tardíamente Médico de apoyo
Miocarditis con eosinofilia o hipersensitiva. Endomiocarditis eosinofílica ICC, antecedentes de exantema reciente, eosinofilia en sangre Duración: Indefinida. Pronóstico desfavorable Médico de apoyo, posible necesidad de corticosteroides en la miocarditis hipersensitiva
Miocarditis idiopática granulomatosa (sarcoidosis) o por infección específica (Tripanosoma cruzi, Borrelia bugdorferi). Cambios inespecíficos ICC, dilatación del VI, arritmias, bloqueos de alto grado y escasa respuesta al tratamiento Duración: varios meses. Evoluciona hacia bloqueos definitivos Si la biopsia muestra sarcoidosis se administrarán corticosteroides. Necesidad de marcapaso o cardiodesfibrilador implantable
Miocarditis con cambios inespecíficos, aumento de células inflamatorias y presencia de genomas virales en porcentaje variable ICC, bloqueos y dilatación del VI Duración: varios meses. El pronóstico depende de la clase funcional del paciente y de la presencia o ausencia de genomas virales y de inflamación Apoyo médico. Se investiga tratamiento antiviral e inmunosupresión

 

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