Síndrome del ovario poliquístico

Introducción

El síndrome del ovario poliquístico (SOP) es uno de los trastornos más comunes en las mujeres y su prevalencia se estima entre el 5 y el 20%. Esta prevalencia depende de los criterios diagnósticos utilizados y de la población estudiada, reflejando el efecto de factores étnicos y ambientales sobre la expresión fenotípica de la enfermedad. Aunque la incidencia verdadera se desconoce, se han hecho varios intentos para cuantificar la prevalencia de los ovarios poliquísticos en los estudios basados en la comunidad. En general, estos estudios indican que aproximadamente el 20% de las mujeres en edad reproductiva  tienen signos de ovarios poliquísticos en la ecografía; la mitad de esas mujeres tienen signos clínicos o bioquímicos de anovulación o exceso de andrógenos.

Patogénesis

La patogénesis del SOP se conoce poco y los mecanismos postulados son varios. El defecto principal puede deberse a la resistencia a la insulina, la cual conduce a excesivos niveles de insulina. Se sabe que la hiperinsulinemia inhibe la síntesis hepática de la globulina que se une a las hormonas sexuales, provocando un exceso del nivel de testosterona y de la producción de la proteína 1 que se une al factor de crecimiento símil insulina (IGF-1), lo que permite mayor actividad del IGF-1 en el ovario. El IGF-1 aumenta la producción de andrógenos de las células de la teca. Como causas posibles del defecto pos receptor causante de la disminución del transporte de insulina se han identificados varias causas moleculares. La resistencia a la insulina resultante se debería al exceso de fosforilación de la serina, a las mutaciones del gen del receptor de insulina o a un defecto en el nivel del transporte de la glucosa.

El SOP tiende a presentarse en miembros de una misma familia y se ha responsabilizado a varios genes. Los estudios al respecto han identificado como posible zona defectuosa a una región cercana al gen receptor de insulina en el cromosoma 19p13.3. Las influencias ambientales, como la nutrición y el estilo de vida, que llevan a un aumento del peso corporal influyen sobre la expresión de la enfermedad.

Diagnóstico del síndrome del ovario poliquístico

Los estudios comparativos del SOP se han enfrentado al problema de la falta de consenso en la definición de SOP y se espera que se llegue a un acuerdo para definir los criterios diagnósticos que permitan la uniformidad en las investigaciones y el manejo clínico. Los criterios diagnósticos actuales se basan en consensos establecidos por el grupo de estudio del SOP patrocinado por Rotterdam ESHRE/ASRM (Rotterdam ESHRE/ASRM-sponsored PCOS group). En resumen, luego de excluir otras causas posibles (incluyendo la hiperplasia suprarrenal congénita, los tumores secretores de andrógenos y el síndrome de Cushing) las mujeres con diagnóstico de SOP deben cumplir al menos con 2 de los 3 criterios siguientes:

• Oligo-ovulación y/o anovulación.
  
• Signos clínicos y/o bioquímicos de hiperandrogenismo.
  
• Ovarios poliquísiticos en la ecografía: 12  o más folículos en cada ovario que midan de 2 a 9 mm. y/o aumento del volumen ovárico a más de 10ml. Si solamente uno de los ovarios cumple con la descripción es suficiente para definir al SOP.

Consecuencias a largo plazo del síndrome del ovario poliquístico

La presencia del SOP tiene consecuencias sobre la salud y bienestar de las mujeres durante toda la vida. El diagnóstico implica mayor riesgo de enfermedades metabólicas, enfermedades cardiovasculares, cáncer, esterilidad y complicaciones gestacionales, tanto para la mujer como sus familiares e hijas. Sin embargo, el interrogante principal, que todavía no ha sido respondido, es si el fenotipo del SOP por sí mismo entraña mayor riesgo, o si el SOP es un epifenómeno ligado a patologías verdaderas como la obesidad, la diabetes y la hipertensión. 

Diabetes, resistencia a la insulina y obesidad en el síndrome del ovario poliquístico

Las mujeres con SOP son más resistentes a la insulina, y hasta el 40% de ellas tienen alteración de la tolerancia a la glucosa. Tienen un riesgo 3-7 veces mayor de desarrollar diabetes tipo 2 de comienzo precoz, siendo mayor aún en las pacientes obesas con SOP y en las que tienen antecedentes familiares de diabetes tipo 2. Sin embargo, esta tendencia también se ha observado en mujeres con SOP con índices de masa corporal normales, indicando que el SOP podría ser un factor de riesgo independiente.

Como la diabetes y la alteración de la tolerancia a la glucosa son comunes en las mujeres con SOP, todas ellas deben ser sometidas a estudios de pesquisa de diabetes, pero todavía sigue en discusión cuál es la mejor prueba para pesquisar ambas condiciones. Una sola determinación de glucemia no alcanza para el diagnóstico de diabetes, y la determinación de la insulina está afectada por la obesidad. Una prueba de tolerancia a la glucosa oral con 75 gr. de glucosa es la prueba más apta y recomendable para la pesquisa de intolerancia a la glucosa y diabetes. Aunque no está establecida cuál es la frecuencia óptima de esta prueba, es conveniente hacerla cada 2 años.

Las modificaciones del estilo de vida y la reducción del peso en mujeres con sobrepeso pueden disminuir la posibilidad de desarrollar diabetes y enfermedad cardiovascular. Muchas mujeres jóvenes con SOP están tratadas actualmente con agentes sensibilizadores de insulina como la metformina, con la finalidad de reducir el riesgo a largo plazo de enfermedad cardiovascular, aunque la efectividad de esta intervención todavía es incierta. Un estudio ha indicado que las modificaciones del estilo de vida (dieta y ejercicio) se asocian con un 58% de reducción de la incidencia a largo plazo de diabetes tipo 2 en mujeres de alto riesgo, comparado con el 31% en mujeres tratadas con metformina. Se recomiendan dietas bajas en grasas saturadas y con elevado contenido de fibras y, carbohidratos con bajo índice glucémico. 

Síndrome del ovario poliquístico y enfermedad cardiovascular

Las mujeres con SOP suelen tener factores de riesgo de enfermedad cardiovascular como la obesidad, la hipertensión, la hiperinsulinemia y el hiperandrogenismo. A menudo, estas pacientes presentan un perfil lipídico desfavorable, con hipertrigliceridemia, aumento de la concentración de colesterol-lipoproteínas de baja densidad y disminución de la concentración de colesterol-lipoproteínas de alta densidad comparado con las mujeres sin SOP. También tienen más posibilidad de presentar estrechamiento de las arterias coronarias y evidencia ecográfica de obstrucción prematura de los vasos. Comparado con las mujeres sin SOP, las mujeres con SOP también tienen más posibilidad de tener depósitos cálcicos en las arterias coronarias y mayor concentración del inhibidor del activador del plasminógeno-1, un inhibidor potente de la fibrinólisis.

Las pacientes con SOP pueden tener mayor riesgo de desarrollar hipertensión. Las adolescentes con SOP tienden a tener una presión arterial diurna lábil y no presentan la caída de la presión arterial durante la noche. Ambos fenómenos son considerados factores de riesgo precoz de desarrollar hipertensión.

Las mujeres con SOP son más proclives al sobrepeso; aproximadamente el 50% de ellas son obesas. La obesidad tiene una distribución central (troncal), considerada un factor de riesgo de hipertensión, diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular. La obesidad central se caracteriza por el aumento de la relación cintura-cadera (> 0,85), el cual las predispone a la hiperinsulinemia y la dislipidemia, debido al mayor nivel de ácidos grasos libres liberados por el hígado. Aunque la reducción de peso es beneficiosa, a menudo las mujeres obesas con SOP tienen dificultad para bajar de peso durante muchos años. Por otra parte, tienen más posibilidad de adelgazar si participan de programas estructurados a tal fin en grupos dinámicos.

Los principales mecanismos por los cuales el adelgazamiento reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular son el aumento de la sensibilidad a la insulina, la caída del nivel de homocisteína plasmática y la reducción de la presión arterial. Aunque la reducción del peso es efectiva todavía está en discusión el uso de la metformina. Una revisión reciente de Cochrane concluyó que el tratamiento con metformina no tiene efecto sobre el peso, pero esta revisión solo incluyó estudios con muestras pequeñas.