Diagnóstico y tratamiento laparoscópico de las complicaciones postoperatorias

Introducción

Las complicaciones después de la cirugía abdominal, incluyendo la filtración biliar, sangrado intraabdominal, dehiscencia anastomótica, abscesos intraabdominales, obstrucción del intestino delgado, necrosis intestinal, lesión inadvertida del intestino y perforación de víscera hueca, pueden requerir una reoperación y pueden asociarse con significativa morbilidad y mortalidad. La relaparotomía es considerada beneficiosa en los pacientes que desarrollan una sepsis intraperitoneal después de procedimientos abdominales. La reexploración del abdomen por laparotomía se asocia con un riesgo aumentado de infección abdominal, dolor, íleo, complicaciones de la herida e internación prolongada.

El aumento de la popularidad de la cirugía por acceso mínimo ha coincidido con su uso en diferentes campos de la cirugía. El tratamiento laparoscópico es aceptado en muchas condiciones quirúrgicas de emergencia [1]. La laparoscopía planificada de second look se usa para determinar la viabilidad intestinal en el tratamiento de la isquemia mesentérica aguda [2]. El manejo de las complicaciones después de la colecistectomía laparoscópica ha sido realizado mediante la repetición de la laparoscopía [3-6]. Se han publicado escasos reportes en la literatura en lengua inglesa sobre el uso exitoso de la laparoscopía para el diagnóstico y tratamiento de complicaciones quirúrgicas después de la cirugía abdominal laparoscópica y abierta [7-9]. Después de la experiencia inicial con el tratamiento laparoscópico de las complicaciones posteriores a operaciones o procedimientos invasivos [10], la laparoscopía fue adoptada como el procedimiento de elección en el manejo de los pacientes con sospecha de complicaciones después de cirugía laparoscópica o abierta en el lugar de trabajo de los autores. Esta serie grande reporta su experiencia en el uso de la laparoscopía para el manejo de las complicaciones postoperatorias.

Material y métodos

Se realizó un análisis retrospectivo de 64 pacientes consecutivos que requirieron laparoscopía por complicaciones postoperatorias, entre enero de 2000 y diciembre de 2005. Los pacientes fueron identificados mediante una búsqueda en la base de datos de quirófano. Los datos fueron recolectados de las historias clínicas y de los partes quirúrgicos. Las variables clínicas y demográficas incluyeron: edad, sexo, puntaje de la American Society of Anesthesiologists, tipo de cirugía primaria y sus complicaciones, indicaciones para las operaciones repetidas, tiempo entre las cirugías, certeza diagnóstica y posibilidades terapéuticas de la laparoscopía, conversiones, complicaciones y tasa de mortalidad.

La laparoscopía fue efectuada en cada paciente tan pronto como fue posible después de sospecharse una complicación. Una cantidad de pacientes fueron sometidos a radiografías preoperatorias de abdomen o tórax, ecografías o tomografías computadas. En un paciente se realizó una radiografía contrastada por ingesta de gastrografin por sospecha de filtración por un desgarro gástrico. La selección de los pacientes e indicación de laparoscopía fueron decididas por un cirujano laparoscopista experimentado y su equipo. Sólo pacientes seleccionados que habían tenido una cirugía abierta primaria fueron manejados laparoscópicamente. La relaparoscopía fue ofrecida basado en el juicio clínico. Los pacientes con una laparotomía previa que tenían obvias fístulas anastomóticas, peritonitis y shock séptico fueron explorados secundariamente mediante una relaparotomía abierta.

Técnica

En los casos de laparoscopía inicial, la reentrada intraabdominal se obtuvo a través de los puertos previos. El neumoperitoneo se efectuó a través de un trócar cánula de 11 mm insertado ciegamente, generalmente periumbilicalmente. Los otros trócares fueron insertados bajo visión directa. De acuerdo con la preferencia del cirujano, se usó la aguja de Veress o la técnica de Hassan para la insuflación abdominal en pacientes con una laparotomía previa, realizadas lo más lejos posible de la herida laparotómica, generalmente es el espacio subcostal izquierdo. Se efectuó un cuidadoso examen abdominal del sitio de la cirugía previa y de todo el abdomen, utilizando una lente de 45º. Pinzas atraumáticas fueron empleadas para la separación del epiplón adherido al sitio de la operación previa y para el examen del intestino. Se realizó la aspiración de bilis, sangre, contenido intestinal y pus. Se efectuó colangiografía intraoperatoria a través del muñón del conducto cístico en los casos de fístulas biliares postcolecistectomía. Se usó azul de metileno para la localización de las filtraciones no visibles del estómago. Se realizó una incisión dirigida bajo guía laparoscópica, para la resección intestinal, ostomía y sutura de los desgarros intestinales difíciles. Se efectuó una irrigación completa del abdomen al final de la cirugía en los casos de escurrimiento. Los pacientes sin mejoría y sepsis persistente fueron sometidos a una laparoscopía e irrigación adicional.

Resultados

Sesenta y cuatro pacientes fueron sometidos a laparoscopía por sospecha de complicaciones de la cirugía previa. Los datos de los mismos se presentan en la Tabla 1. Durante las primeras 76 horas después de la cirugía inicial fueron sometidos a laparoscopía 51 pacientes (80%). Se realizaron radiografías directas de abdomen en 5 pacientes con sospecha de obstrucción postoperatoria temprana del intestino delgado. Se efectuó una radiografía de tórax para reconocer la presencia de aire libre intraabdominal. La tomografía computada abdominal fue negativa en 4 casos y reveló líquido libre intraabdominal en 3; la ecografía no brindó información adicional en esos 3 pacientes.

· TABLA 1: Datos de los pacientes

En la mayoría de los casos (23) la relaparoscopía se indicó después de una colecistectomía. Siete pacientes tenían fístulas biliares; 5 hematomas infectados, 2 abscesos subhepáticos y 1 perforación de intestino delgado, identificados durante la reexploración laparoscópica. Un paciente con fístula biliar y perforación del intestino delgado requirió conversión para el cierre de la fístula y la resección intestinal.

Las indicaciones más comunes para la reexploración abdominal fueron dolor extraordinario y peritonitis. Los hallazgos durante la laparoscopía incluyeron: fístula biliar, hematoma intraabdominal, absceso y líquido libre; desgarros del colon, estómago e intestino delgado; fístulas anastomóticas; adherencias; necrosis del intestino delgado y estómago identificadas durante la cirugía; desprendimiento de una malla de la pared abdominal y obstrucción del intestino delgado. No hubo hallazgos durante la relaparoscopía en 18 pacientes (28,1%). Ocho de 23 pacientes (35%) que tuvieron una reexploración negativa, fueron colecistectomías previas y el resto (10/41, 24%) tuvieron otros tipos de cirugía primaria. No se observaron casos de error diagnóstico. El cierre de 4 fístulas biliares, sutura de 4 desgarros gástricos, liberación de 3 obstrucciones intestinales y 1 gastrectomía parcial, fueron completados laparoscópicamente. Las conversiones a cirugía abierta fueron necesarias para la resección del intestino delgado; creación de estoma y sutura de desgarros del estómago, colon e intestino delgado (Tabla 2). La mayoría de estos fueron realizados bajo guía laparoscópica y se evitó la laparotomía formal.

· TABLA 2: Procedimiento quirúrgico final