Introducción

Las complicaciones después de la cirugía abdominal, incluyendo la filtración biliar, sangrado intraabdominal, dehiscencia anastomótica, abscesos intraabdominales, obstrucción del intestino delgado, necrosis intestinal, lesión inadvertida del intestino y perforación de víscera hueca, pueden requerir una reoperación y pueden asociarse con significativa morbilidad y mortalidad. La relaparotomía es considerada beneficiosa en los pacientes que desarrollan una sepsis intraperitoneal después de procedimientos abdominales. La reexploración del abdomen por laparotomía se asocia con un riesgo aumentado de infección abdominal, dolor, íleo, complicaciones de la herida e internación prolongada.

El aumento de la popularidad de la cirugía por acceso mínimo ha coincidido con su uso en diferentes campos de la cirugía. El tratamiento laparoscópico es aceptado en muchas condiciones quirúrgicas de emergencia [1]. La laparoscopía planificada de second look se usa para determinar la viabilidad intestinal en el tratamiento de la isquemia mesentérica aguda [2]. El manejo de las complicaciones después de la colecistectomía laparoscópica ha sido realizado mediante la repetición de la laparoscopía [3-6]. Se han publicado escasos reportes en la literatura en lengua inglesa sobre el uso exitoso de la laparoscopía para el diagnóstico y tratamiento de complicaciones quirúrgicas después de la cirugía abdominal laparoscópica y abierta [7-9]. Después de la experiencia inicial con el tratamiento laparoscópico de las complicaciones posteriores a operaciones o procedimientos invasivos [10], la laparoscopía fue adoptada como el procedimiento de elección en el manejo de los pacientes con sospecha de complicaciones después de cirugía laparoscópica o abierta en el lugar de trabajo de los autores. Esta serie grande reporta su experiencia en el uso de la laparoscopía para el manejo de las complicaciones postoperatorias.

Material y métodos

Se realizó un análisis retrospectivo de 64 pacientes consecutivos que requirieron laparoscopía por complicaciones postoperatorias, entre enero de 2000 y diciembre de 2005. Los pacientes fueron identificados mediante una búsqueda en la base de datos de quirófano. Los datos fueron recolectados de las historias clínicas y de los partes quirúrgicos. Las variables clínicas y demográficas incluyeron: edad, sexo, puntaje de la American Society of Anesthesiologists, tipo de cirugía primaria y sus complicaciones, indicaciones para las operaciones repetidas, tiempo entre las cirugías, certeza diagnóstica y posibilidades terapéuticas de la laparoscopía, conversiones, complicaciones y tasa de mortalidad.

La laparoscopía fue efectuada en cada paciente tan pronto como fue posible después de sospecharse una complicación. Una cantidad de pacientes fueron sometidos a radiografías preoperatorias de abdomen o tórax, ecografías o tomografías computadas. En un paciente se realizó una radiografía contrastada por ingesta de gastrografin por sospecha de filtración por un desgarro gástrico. La selección de los pacientes e indicación de laparoscopía fueron decididas por un cirujano laparoscopista experimentado y su equipo. Sólo pacientes seleccionados que habían tenido una cirugía abierta primaria fueron manejados laparoscópicamente. La relaparoscopía fue ofrecida basado en el juicio clínico. Los pacientes con una laparotomía previa que tenían obvias fístulas anastomóticas, peritonitis y shock séptico fueron explorados secundariamente mediante una relaparotomía abierta.

Técnica

En los casos de laparoscopía inicial, la reentrada intraabdominal se obtuvo a través de los puertos previos. El neumoperitoneo se efectuó a través de un trócar cánula de 11 mm insertado ciegamente, generalmente periumbilicalmente. Los otros trócares fueron insertados bajo visión directa. De acuerdo con la preferencia del cirujano, se usó la aguja de Veress o la técnica de Hassan para la insuflación abdominal en pacientes con una laparotomía previa, realizadas lo más lejos posible de la herida laparotómica, generalmente es el espacio subcostal izquierdo. Se efectuó un cuidadoso examen abdominal del sitio de la cirugía previa y de todo el abdomen, utilizando una lente de 45º. Pinzas atraumáticas fueron empleadas para la separación del epiplón adherido al sitio de la operación previa y para el examen del intestino. Se realizó la aspiración de bilis, sangre, contenido intestinal y pus. Se efectuó colangiografía intraoperatoria a través del muñón del conducto cístico en los casos de fístulas biliares postcolecistectomía. Se usó azul de metileno para la localización de las filtraciones no visibles del estómago. Se realizó una incisión dirigida bajo guía laparoscópica, para la resección intestinal, ostomía y sutura de los desgarros intestinales difíciles. Se efectuó una irrigación completa del abdomen al final de la cirugía en los casos de escurrimiento. Los pacientes sin mejoría y sepsis persistente fueron sometidos a una laparoscopía e irrigación adicional.

Resultados

Sesenta y cuatro pacientes fueron sometidos a laparoscopía por sospecha de complicaciones de la cirugía previa. Los datos de los mismos se presentan en la Tabla 1. Durante las primeras 76 horas después de la cirugía inicial fueron sometidos a laparoscopía 51 pacientes (80%). Se realizaron radiografías directas de abdomen en 5 pacientes con sospecha de obstrucción postoperatoria temprana del intestino delgado. Se efectuó una radiografía de tórax para reconocer la presencia de aire libre intraabdominal. La tomografía computada abdominal fue negativa en 4 casos y reveló líquido libre intraabdominal en 3; la ecografía no brindó información adicional en esos 3 pacientes.

· TABLA 1: Datos de los pacientes

En la mayoría de los casos (23) la relaparoscopía se indicó después de una colecistectomía. Siete pacientes tenían fístulas biliares; 5 hematomas infectados, 2 abscesos subhepáticos y 1 perforación de intestino delgado, identificados durante la reexploración laparoscópica. Un paciente con fístula biliar y perforación del intestino delgado requirió conversión para el cierre de la fístula y la resección intestinal.

Las indicaciones más comunes para la reexploración abdominal fueron dolor extraordinario y peritonitis. Los hallazgos durante la laparoscopía incluyeron: fístula biliar, hematoma intraabdominal, absceso y líquido libre; desgarros del colon, estómago e intestino delgado; fístulas anastomóticas; adherencias; necrosis del intestino delgado y estómago identificadas durante la cirugía; desprendimiento de una malla de la pared abdominal y obstrucción del intestino delgado. No hubo hallazgos durante la relaparoscopía en 18 pacientes (28,1%). Ocho de 23 pacientes (35%) que tuvieron una reexploración negativa, fueron colecistectomías previas y el resto (10/41, 24%) tuvieron otros tipos de cirugía primaria. No se observaron casos de error diagnóstico. El cierre de 4 fístulas biliares, sutura de 4 desgarros gástricos, liberación de 3 obstrucciones intestinales y 1 gastrectomía parcial, fueron completados laparoscópicamente. Las conversiones a cirugía abierta fueron necesarias para la resección del intestino delgado; creación de estoma y sutura de desgarros del estómago, colon e intestino delgado (Tabla 2). La mayoría de estos fueron realizados bajo guía laparoscópica y se evitó la laparotomía formal.

· TABLA 2: Procedimiento quirúrgico final

· TABLA 3: Resultados de la cirugía

No se observó mortalidad relacionada con la relaparoscopía. Un paciente de 96 años de edad falleció por insuficiencia respiratoria. La necrosis de todo el intestino delgado fue la causa de muerte en otro paciente. La filtración biliar continua no controlada desde el lecho vesicular y falla multiorgánica produjo la muerte de otro paciente. La sepsis fue irreversible en pacientes con inmunodeficiencia congénita, insuficiencia renal en estadio terminal, diagnóstico tardío de perforación intestinal y necrosis del intestino delgado resecada.

Comentarios

La reexploración por complicaciones de la cirugía abdominal es requerida en el 1,7% de los pacientes [11]. La presencia de dolor abdominal marcado, dolor a la palpación, defensa o infección temprana de la herida pueden ser sospechosos de complicaciones postoperatorias. Generalmente, estos pacientes eran sometidos a reexploraciones quirúrgicas (relaparotomía para diagnóstico y tratamiento de las complicaciones). Se halló que la laparoscopía era claramente superior para los pacientes con diagnóstico presumible de úlcera péptica perforada, colecistitis aguda, apendicitis o enfermedad inflamatoria pelviana [1]. El uso exitoso de la laparoscopía ha sido descrito para el tratamiento de las complicaciones de la cirugía abierta y laparoscópica [3-7].

El dolor abdominal postoperatorio representa un desafío diagnóstico difícil. El dolor postoperatorio severo fue un indicador para la reexploración en el 28% de los pacientes (18) en esta serie. De ellos, se halló patología intraabdominal en 10 casos (56%). Generalmente, el dolor después de la cirugía laparoscópica se localiza en el sitio de la operación y en las heridas de los puertos. Un dolor postoperatorio extraordinario y fuera de proporción es uno de los signos de complicaciones. Una pequeña cantidad de bilis, sangre o contenido gástrico o intestinal, por debajo de las asas intestinales puede ser un irritante inocente para el peritoneo y no aparecerá defensa rápidamente después de la cirugía en estos casos.

Signos no específicos puede retardar el diagnóstico y tratamiento de las complicaciones postoperatorias tempranas. La European Association for Endoscopic Surgery recomendó realizar primero una exhaustiva investigación diagnóstica no invasiva en los pacientes con dolor abdominal agudo y, dependiendo de la severidad del síntoma, el uso de la laparoscopía si los procedimientos diagnósticos de rutina fallan en brindar resultados [1]. Sin embargo, las imágenes abdominales tales como tomografías computadas y ecografías, contribuyen con información relevante en aproximadamente el 50% de los casos con sepsis postquirúrgica intraabdominal [8,12]. La laparoscopía brinda una visión superior de la cavidad abdominal con una certeza diagnóstica reportada de entre el 93% y el 100% [13-15]. Esto se asocia con menos trauma operatorio y menor respuesta sistémica al estrés que la laparotomía. Por lo tanto, las indicaciones para la laparoscopía diagnóstica deberían expandirse y hacerse la inspección abdominal postoperatoria tempranamente, para permitir una intervención precoz y mejorar los resultados en esos pacientes.

La laparoscopía no reveló hallazgos en el 28% de los pacientes. Todos ellos fueron dados de alta sin incidentes 1 día después. Este resultado se compara con la tasa del 30% de relaparoscopías negativas [3] y del 14% de relaparotomias negativas [12]. El intento de reconocer complicaciones postoperatorias tempranamente lleva a estos resultados negativos verdaderos.

Los autores completaron el 86% de los procedimientos mediante laparoscopia. Las capacidades terapéuticas de la laparoscopía incluyen la colangiografía intraoperatoria para la demostración de la anatomía del árbol biliar y exclusión del diagnostico de filtración biliar o cálculo retenido, cierre de filtración por el conducto cístico, sutura de desgarros del estómago e intestino, gastrectomía parcial (resección del fundus gástrico necrosado), adhesiolisis, reparación de un desprendimiento de malla, drenaje de abscesos, biloma, hematoma y líquido libre intraabdominal e irrigación del abdomen. La mayoría de los procedimientos convertidos fueron realizados bajo guía laparoscópica mediante el agrandamiento de los sitios de los puertos. La resección laparoscópica del intestino delgado es posible; no obstante, esto prolonga el tiempo operatorio y no hubo diferencia entre la anastomosis intra y extracorpórea, excluyendo el costo.

El riesgo de aplicar la laparoscopía a los pacientes de emergencia, especialmente después de una cirugía abdominal previa, incluye las complicaciones asociadas al procedimiento, como las lesiones por  aguja de Veress y trócares y los desgarros iatrogénicos de la pared intestinal distendida e inflamada. La tasa reportada de complicaciones relacionadas con la laparoscopía diagnóstica varía entre el 1% y el 9% [16,17]. Con el aumento de la experiencia de los cirujanos, la misma se acerca al 0%. Por otro lado, la morbilidad es más alta (4%-14%) [9,13,15,18] después de la laparoscopía terapéutica en la peritonitis y relaparoscopía por complicaciones (7%-23%) [3,7]. Esas complicaciones estuvieron asociadas con peritonitis e inflamación y no estaban relacionadas con la técnica laparoscópica. La tasa de mortalidad está relacionada con la proporción de pacientes ancianos, demora en la consulta o tratamiento y control del origen de la peritonitis. La mortalidad postoperatoria reportada en pacientes con peritonitis tratada laparoscópicamente varía desde el 0,8% al 7% [7,9,18,19]. Esto se compara con la alta tasa de mortalidad (9%-43%) en pacientes sometidos a relaparotomía por sepsis intraabdominal postoperatoria [12,20].

La repetición de la relaparoscopía fue realizada en 7 pacientes (11%). Cueto y col. [9], reportaron cerca del 7% de relaparoscopías en pacientes con peritonitis. La causa de la reoperación usualmente fue un second look para la viabilidad intestinal o control del origen de la sepsis. Para el tratamiento causal de la sepsis intraabdominal, los autores efectuaron relaparoscopía planificada 24 a 48 horas después de la última cirugía. Sin embargo, una política de cirugía a la demanda es aún aceptable.

En el departamento donde trabajan los autores, se usa ampliamente la repetición de la laparoscopía ante la sospecha de complicaciones postoperatorias. Hay un equipo de cirujanos laparoscopistas experimentados disponible las 24 horas del día. Sin embargo, este estudio estuvo limitado por su diseño retrospectivo. La selección de pacientes e indicaciones para la cirugía son factores importantes que pueden mejorar los resultados de la reexploración abdominal con laparoscopía. Son necesarios más estudios prospectivos.

Conclusión

La laparoscopía es una herramienta efectiva para el manejo de las complicaciones postoperatorias después de cirugía abierta y laparoscópica. Es factible y segura y evita el retardo diagnóstico y la laparotomía innecesaria.