Evitando los errores técnicos más comunes | 03 AGO 09

Colocación de catéteres venosos centrales por vía subclavia

La eficiencia en la colocación de catéteres venosos subclavios infraclaviculares puede alcanzarse a través de la práctica y la repetición. En este trabajo de revisión se describen los errores más comunes y su prevención.
Autor/a: Dres. Kilbourne MJ, Bochichio GV, Scalea T, Xiao Y J Am Coll Surg 2009; 208(1): 104-109

Introducción

Cerca de 5 millones de catéteres venosos centrales (CVC) son colocados anualmente por médicos en los Estados Unidos [1]. La vena subclavia infraclavicular es el sitio de acceso más frecuentemente usado [2]. La evidencia actual apoya el hecho de que las tasas de infección de los catéteres en la vena subclavia son más bajas (4 por cada 1.000 catéteres/día) que las tasas tanto para los catéteres en la yugular interna (8,6 por cada 1.000 catéteres/día) como para los catéteres femorales (15,3 por cada 1.000 catéteres/día) [3]. La vena subclavia es más accesible para el operador en los pacientes de trauma con collares cervicales que la vena yugular interna. Además, el catéter en la subclavia puede ser colocado sin interrumpir el manejo de la vía aérea durante la etapa inicial de resucitación [4]. La vena femoral puede ser canulada sin interrumpir el manejo de la vía aérea, pero, como hemos dicho previamente, existe una tasa de infección más alta. Por lo tanto, un catéter femoral necesita frecuentemente ser cambiado a un catéter subclavio o yugular interno una vez que el paciente arriba a la unidad de cuidados intensivos (UCI), sometiéndolo a dos procedimientos separados de canulación.

La tasa de fracaso para la cateterización de la vena subclavia usando el método de las marcas anatómicas y la asistencia ecográfica en los residentes de 1º y 2º año (relativamente novatos) fue estudiada por Gualtieri y colaboradores en 1995 [5]. Las tasas de fracaso (venopuncturas fallidas por total de intentos) fueron del 82% y 65% para el grupo de marcas anatómicas y para el grupo ecográficamente asistido, respectivamente. Estas cifras son marcadamente altas.

Atul Gawande [6] resumió la falta de entendimiento técnico de la mayoría de los residentes sobre la colocación de CVC en su libro Complications: a surgeon’s notes on an imperfect science. Escribió: “Aún no tengo idea de que hice diferente ese día … por días y días usted realizó sólo fragmentos de lo que tenía que hacer. Y luego un día, usted hizo la cosa completa … y no puede decir precisamente cómo”. Gawande no estuvo solo en esa observación. La mayoría de los médicos experimentan la misma frustración durante su introducción a la colocación de CVC.

¿Cómo pueden los instructores mejorar su estrategia de enseñanza? Hay muchas fuentes disponibles que describen cómo colocar correctamente un catéter venoso central subclavio. Pero unas pocas investigan comprehensivamente los errores técnicos comunes durante las inserciones fallidas. El objetivo de los autores fue describir los aspectos técnicos de la colocación del CVC de una manera consolidada para mejorar el proceso de enseñanza de la colocación de vías subclavias.

Métodos

Después de la aprobación del comité de revisión institucional, las capturas de video de 86 cateterizaciones venosas centrales subclavias consecutivas, fueron registradas desde el mediodía hasta la medianoche durante un período de 4 meses en una unidad urbana de resucitación de trauma. Un equipo de técnicos de video entrenados en observar la colocación de catéteres venosos centrales grabó cada procedimiento. Las cámaras de video fueron colocadas en el borde de la bahía de trauma, brindando tanto un ángulo amplio como acercamiento directo sobre el campo operatorio. Los técnicos de video estuvieron presentes durante la colocación de las vías para asegurarse de que el campo operatorio estuviera completamente cubierto con la iluminación apropiada y con la capacidad de acercamiento para cada colocación de vías. Cada médico operador tenía conciencia del proceso de video durante la colocación de un CVC y había dado su consentimiento por escrito para ser observado durante la orientación de rutina antes de la actividad clínica en la institución. Los sistemas de cámara era pequeños y estaban colocados en ubicaciones no obstructivas en la bahía de trauma, haciéndolos casi invisibles para los médicos actuantes. Los operadores fueron residentes rotantes tanto de cirugía como de medicina de emergencia, provenientes de más de nueve diferentes programas de entrenamiento de los Estados Unidos y Canadá. No se les dio un programa de entrenamiento formal para la colocación de vías subclavias a los residentes antes de comenzar con su rotación. Los autores fueron ciegos en relación con los niveles de entrenamiento y especialidad de todos los operadores.

El número de intentos de inserción y fracasos fue registrado para cada operador. Un intento fue definido como una punción de la piel con la aguja de canulación. Un intento fue exitoso cuando se ingresó en la vena subclavia y se pasó con éxito el alambre guía. Un intento fue definido como no exitoso si la aguja fue removida sin dejar el alambre guía in situ (por ejemplo, la vena no fue canulada, el alambre fue por un plano facial o el alambre no pasó aún cuando la aguja estaba en la vena). La guía ecográfica no fue usada en ninguno de los intentos de colocación.

Sintetizando la información de los textos de anatomía, guías de procedimiento y artículos previos de revistas médicas, los autores desarrollaron una lista de potenciales errores técnicos. La Tabla 1 enlista 6 errores de técnica que llevan al fracaso cuando se intenta la colocación de un CVC subclavio. Para cada inserción no exitosa se asignó uno de los seis errores técnicos.

· TABLA 1: Definición de los errores técnicos en la colocación de una vía subclavia

Error técnico

Definición

Identificación impropia o inadecuada de una marca anatómica Falla al palpar dos marcas óseas, la horquilla esternal y la mitad del tercio medio de la clavícula, antes y durante cada intento [9]
Inserción en posición impropia relativa a la clavícula Falla para insertar la aguja a una distancia recomendada de cerca de 1 cm inferior y lateral a la mitad del tercio medio de la clavícula [10].
Inserción de la aguja a través del periostio de la clavícula En un esfuerzo por “caminar” la clavícula hacia abajo para localizar la vena posteriormente, uso de fuerza significativa o empujar agresivamente la aguja puede llevarla a través del periostio en lugar de debajo del mismo [11]
Trayectoria demasiado superficial de la aguja Una vez que la aguja es pasada por detrás de la clavícula, el ángulo es disminuido significativamente, causando que la aguja sólo raspe anteriormente la vena [8]
Aguja apuntada demasiado cefálica-mente Para evitar el vértice pleural (y el neumotórax) la trayectoria de la aguja es superior a la horquilla esternal [12,13]
Falla en mantener la aguja es su lugar para el pasaje del alambre La retracción hacia atrás de la aguja al retirar la jeringa pueden retirarla prematuramente de la vena y causar la imposibilidad de pasar el alambre guía [14]


Un equipo de dos autores revisó cada segmento de video y determinó la causa principal del fracaso en la colocación de la vía. Si había dificultad para determinarla, se consultó a un tercer autor para su evaluación del video. Si después de la segunda revisión no se podía establecer una causa específica para el fracaso, no se incluyeron los videos en el estudio. Todos los autores tenían substancial experiencia clínica previa instruyendo a residentes en cómo colocar una vía y desarrollaron manuales interdepartamentales para enseñar la canulación subclavia a los novatos.

Para investigar las diferencias entre los observadores relacionadas con la subjetividad involucrada en la determinación de una causa para el fracaso, un subconjunto de 20 colocaciones de vías fue revisado independientemente por un autor diferente. Una prueba de kappa se efectuó luego para demostrar la varianza entre observadores y el grado subsiguiente de acuerdo.

Una prueba de t de Student se usó para todos los otros análisis estadísticos, con un valor de p menor de 0,05 considerado como estadísticamente significativo.

Resultados

Se evaluaron 92 videos: 86 de ellos fueron incluidos en este estudio. Los 6 videos excluidos no tenían registrada una clara evidencia para ninguno de los errores técnicos específicos o la calidad de la imagen no permitía tomar una decisión confiable sobre la causa de la falla en la colocación de la vía. Setenta y siete de los 86 pacientes (89%) tuvieron una colocación exitosa de una vía subclavia. En 9 pacientes, el procedimiento fue abortado. Hubo 357 intentos de venopunctura, con 279 fracasos, con una tasa global de falla en la inserción de la aguja del 78,2%. En la Tabla 2 se especifican las venopuncturas fracasadas con sus errores técnicos asociados.

· TABLA 2: Errores técnicos en la colocación de un catéter en la vena subclavia y porcentaje de fracasos.

Error técnico

Frecuencia de errores(n = 277)

Fracasos, %

Identificación inadecuada de la marca anatómica 41 14,7
Inserción impropia en relación con la clavícula 90 32,4
Inserción a través del periostio 61 21,9
Trayectoria demasiado superficial 45 16,1
Aguja apuntada demasiado cefálicamente 21 7,5
Falla en mantener la aguja es su lugar para el pasaje del alambre 21 7,5

Hubo 242 intentos de venopunctura sobre el lado derecho y 115 sobre el lado izquierdo. El número promedio de intentos fallidos por vía fue de 3,2 (lado derecho 5,5 ± 4,3 y lado izquierdo = 2,1 ± 3,0; p = 0,015. La Figura 1 demuestra los porcentajes de error técnico basados en la lateralidad de la colocación. No hubo una diferencia estadísticamente significativa entre las tasas de error técnico basada en el lado de intento. La presencia de un collar cervical no cambió el número de venopuncturas fallidas por vía (con collar, 2,8; sin collar, 2,8).

· FIGURA 1: Errores técnicos en la colocación de un catéter en la vena subclavia por lateralidad

Cincuenta y dos de las 86 vías subclavias centrales fueron colocadas por residentes. Las restantes 34 vías fueron colocadas por “no residentes”, significando un fellow o un médico de planta. No se realizaron comparaciones estadísticas sobre este grupo de operadores con experiencia, porque el foco del estudio era enseñar a los relativamente novatos a evitar los errores técnicos y no criticar a los médicos ya habituados sobre su práctica en la colocación de vías. Entre los operadores residentes, 29 fueron considerados junior (1º a 2º año) y 23 fueron considerados senior (3º a 5º año). La Tabla 3 muestra las fallas promedio por vía para cada grupo de residentes. La Figura 2 muestra las tasas de errores técnicos para cada grupo de residentes.

· TABLA 3; Venopuncturas fallidas en la colocación de una vía central por grupo de residentes

Grupo de residentes

Intentos, n

Intentos fallidos, n

Promedio de intentosfallidos por vía, n

Junior (1º a 2º año) 29 119 4,1 ± 2,4 (p = 0,074)
Senior (3º a 5º año) 23 83 3,6 ± 2,1

 

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