Disminución o ausencia de la función ciliar pulmonar | 22 JUN 09

Disquinesia ciliar primaria: estado actual de los conocimientos

La presencia de infecciones de la vía respiratoria superior e inferior deben alertarnos sobre esta enfermedad autosómica recesiva que produce una reducción o ausencia congénita de la función ciliar.
Autor/a: Dres. Bush A, Chodhari R, Collins N, Copeland F, may P, Harcourt J, et al. Arch Dis Child. 2007;92: 1136-1140.

Introducción

La Disquinesia Ciliar Primaria (DCP) es usualmente una enfermedad autosómica recesiva caracterizada por infecciones del tracto respiratorio superior e inferior, y en el 50% de los casos se asocia con situs inversus. La tríada de situs inversus, bronquiectasias y sinusitis es conocida como Síndrome de Kartagener. Es causado por una reducción o ausencia congénita de la función ciliar. La DCP debe distinguirse de las numerosas causas de disfunción ciliar secundaria. La DCP suele diagnosticarse de manera tardía, luego de una historia de enfermedad crónica. Esta enfermedad también está relacionada con poliquistosis renal, hepática, hidrocefalia, atresia biliar, degeneración de la retina y otros raros síndromes.

Este artículo realiza una revisión de la DCP para que se tenga en cuenta como diagnóstico diferencial al momento de la aparición de cierta signosintomatología. El diagnóstico temprano tiene probablemente un efecto significativo en la moribilidad a corto y a largo plazo, si bien esto no fue demostrado por ningún estudio.

Biofísica de las cilias

Un total de 250 proteínas forman el clásico axonema ciliar con el típico patrón “9+2”, donde nueve pares de microtúbulos periféricos rodean a un par central. La actividad de ATPasa de los brazos de dineína genera la fuerza requerida para el batido ciliar. El situs inversus se ha visto en hasta el 50% de los pacientes con DCP debido al anormal movimiento de las cilias durante la embriogénesis.

Genética

La prevalencia de la DCP ha sido establecida en 1:15-30.000 recién nacidos vivos, aunque pueda ser subestimada ya que es común el subdiagnóstico. Es generalmente un desorden autosómico recesivo, sin embargo se han reportado casos ocasionales ligados al cromosoma X. Es genéticamente heterogénea, logrando causar mutaciones en diferentes genes. Al menos dos genes que codifican dineína han sido confirmados como causantes de DCP. El DNAH5 localizado en el cromosoma 5p15.2 (codifica la cadena pesada de dineína) y el DNAI1 localizado en 9p13.3 (codifica la cadena intermedia). Las mutaciones homocigotas del gen DNAH11 del cromosoma 7 determina que un individuo presente situs inversus pero aparentemente no presenta defectos en la ultraestructura ciliar. Si bien se reconocieron varios genes implicados, aún permanecen en estudio varios más, que parecerían estar implicados con diferentes formas de presentación de la enfermedad.

Ciertas características de la DCP tales como el situs inversus pueden observarse en otros desordenes, como en problemas renales o retinales (retinitis pigmetaria).

Cuándo sospechar el diagnóstico de DCP

La DCP puede sospecharse ante infecciones respiratorias o situs inversus, o bien por condiciones no respiratorias como por ejemplo atresia biliar.

El diagnóstico es habitualmente tardío, ya que los síntomas de rinitis, tos y otitis media secretora son comunes en niños. Aunque no hay evidencias que el diagnóstico temprano sea beneficioso, se ha reportado en una seria que las bronquiectasias se vieron con mayor frecuencia en aquellos pacientes que se diagnosticaron luego de los 4 años de vida. En otro estudio se observó que la función pulmonar al diagnóstico es peor en aquellos diagnosticados en la edad adulta.

Algunas de las características que conducen al diagnóstico de DCP son: distress respiratorio neonatal, situs inversus, rinorrea desde el período perinatal, sinusitis, sibilancias, otitis media secretora, pérdida de la audición.

Orientaciones diagnósticas convencionales 

Presentación prenatal

Se puede obervar el situs inversus en ecografías prenatales.

Presentación en el período neonatal

La rinorrea presente desde el primer día de vida hace que el diagnóstico de DCP sea altamente probable. Puede presentarse con distress respiratorio o neumonía neonatal sin causa predisponente. También puede llegarse al diagnóstico al realizar un screening por una historia familiar positiva.

Presentación en la niñez

Puede presentarse con tos productiva o húmeda. Debe quedar claro que se deben descartar otras causas como Fibrosis Quística por medio de los métodos complementarios adecuados antes de realizar el test de la motilidad ciliar, a no ser que el niño presente situs inversus u otras condiciones que hagan sospechar en DCP. La tos seca aislada generalmente no se debe a DCP.

Otra forma de presentación es como asma atípica, que no responde a los broncodilatadores, especialmente con tos húmeda.

Las bronquiectasias idiopáticas deben hacer sospechar el diagnóstico. También la rinosinusitis; la rinitis sin remisión es típica y en niños mayores la sinusitis crónica. Los pólipos nasales son raros, y deben hacer pensar más comúnmente en Fibrosis Quística. Cuando se presenta a otitis media con efusión se suelen colocar tubos de ventilación que llevan a la secreción maloliente del oído durante semanas que no responde al tratamiento antibiótico y no mejora la audición.

Presentación durante la adolescencia y la edad adulta

Suele ser similar a la forma de presentación en la niñez. En las mujeres suele observarse fertilidad reducida y embarazos ectópicos. En el hombre se puede presentar con infertilidad en el 50% de los casos.

DCP como diagnóstico asociado

La DCP debe ser considerada cuando se realizan los siguientes diagnósticos, en particular si hay historia familiar o más de una de las siguientes condiciones, o si el paciente presenta otras características de DCP:

- Cardiopatías congénitas complejas, en especial con trastornos de lateralidad.
- Poliquistosis renal o hepática.
- Hidrocefalia.
- Atresia biliar.
- Enfermedad esofágica severa (atresia esofágica, reflujo severo).
- Degeneración de la retina, incluyendo retinitis pigmentaria.

Realizando el diagnóstico

Descartar otras condiciones

Si bien se estudiará la motilidad ciliar en aquellos pacientes con características claras de DCP, antes de referir para este estudio se deben descartar las patologías más frecuentes que pueden dar síntomas similares. Se debe evaluar cada individuo en particular.

Screening para DCP

Los test de screening más comunes para DCP son el test de sacarina y la medición del óxido nítrico nasal (ON). El test de sacarina implica colocar una microtableta de sacarina en el cornete inferior y registrar el tiempo que le toma al sujeto sentir el sabor. Este método es difícil realizar en niños. Un resultado anormal debe ser confirmado con otro test. En la DCP el ON nasal y el exhalado es bajo por razones que aún no son claras. La medición del ON nasal es más discriminatorio que el exhalado, y es un buen test de screening. Sin embargo, en ocasiones puede alterarse por otras patologías, por lo que el diagnóstico de DCP suele requerir otros test.

Estudios diagnósticos

La combinación de más de un estudio diagnóstico ante la sospecha de DCP disminuye las posibilidades de realizar un diagnóstico erróneo. Los estudios incluyen:

- Medición de la frecuencia del batido ciliar.
- Análisis del patrón del batido ciliar.
- Microscopía electrónica de la ultraestructura ciliar.
- Medición de la desorientación ciliar.
- En casos dificultosos, el cultivo celular con re-crecimiento del epitelio ciliado.

Denudar el epitelio ciliado obtenido por hisopado nasal se utiliza para evaluarla función y la estructura de las cilias. La muestra debe ser tomada por personal entrenado y ser enviada de manera adecuada al centro especializado. Se podrá evaluar el batido ciliar por medio de videofotografía de alta resolución junto con la medición de la frecuencia del batido han mostrado ser más sensibles que realizar sólo el análisis del batido.

La microscopía electrónica continúa siendo el test definitivo para DCP.

En ocasiones el diagnóstico puede ser dificultoso debido al daño del epitelio nasal, secundario a inflamación o infección. Si a pesar de dejar pasar un tiempo prudencial para obtener la muestra luego de una infección, el daño no se supera y hay dudas, entonces se puede realizar cultivando el epitelio. De ser un daño secundario en el cultivo prácticamente no debería haber alteraciones en las cilias. Esto sólo se realiza en casos de duda, no es mandatorio para llegar al diagnóstico en los casos típcos.

En total, cerca del 10% de los test iniciales son erróneos. Un segundo hisopado nasal reduce el error a un 5%. Debido a que no se cuenta con un gold standard para el diagnóstico, es imposible calcular los falsos positivos y negativos. La causa más probable de falsos positivos son los cambios post-virales, y de existir alguna duda el test debe repetirse antes de informar el diagnóstico.

Manejo respiratorio

La terapia médica adecuada es importante para prevenir el deterioro de la función pulmonar. El manejo respiratorio consiste en: monitoreo respiratorio regular, clearence de la vía aérea con la combinación de Kinesioterapia y ejercicio físico, tratamiento agresivo de las infecciones respiratorias bajas y altas.

Monitoreo respiratorio

Aparte del examen físico general, los controles deben incluir oximetría de pulso y si examen funcional respiratorio si la edad los permite. Pueden realizarse exámenes y cultivo de esputo. Las radiografías de tórax tienen poca sensibilidad para realizar un seguimiento. La TAC se utiliza para evaluar grado de compromiso pulmonar y bronquiectasias, pero se utiliza aisladamente para monitorear la progresión de la enfermedad.

Intervenciones médicas

La DCP es una enfermedad progresiva si no se realizan los tratamientos adecuados, las intervenciones terapéuticas tempranas mejoran el control de los síntomas. Los organismos infectantes más comunes son Haemophilus influenzae, y Staphylococcus aureus, pero el Streptococcis pneumoniae, Pseudomona aeruginosa y las micobacterias no tuberculosis también han sido reportados, aunque son característicos de la enfermedad en los adultos. No hay evidencias que apoyen el uso de antibióticos en forma profiláctica, pero deben administrarse ante el menor síntoma de reagudización respiratoria. En la medida de lo posible, los antibióticos deben elegirse en base a los cultivos de esputo realizados.

En ocasiones es necesario realizar lavado broncoalveolar, sobre todo cuando los niños no son capaces de producir una muestra de esputo.

En el caso de aislarse P. aeruginosa se procederá de la misma manera que con los pacientes con Fibrosis Quística.

Los broncodilatadores regulares no son efectivos, de hecho estos niños muchas veces tienen erróneamente el diagnóstico de asma y han utilizado broncodilatadores con muy poca respuesta.

La ADNasa no mejora demasiado las características del moco, se suelen usar nebulizaciones con solución salina.

Los niños con DCP deben recibir todas las vacunas, incluyendo la antigripal y la antineumocóccica.

Las complicaciones por las bronquiectasias y la enfermedad pulmonar crónica van en aumento con la edad. Raramente se recomienda la cirugía de las bronquiectasias. Muy pocos pacientes requieren transplante pulmonar. En general, la evolución de la enfermedad con la terapia médica apropiada es mejor que en la Fibrosis Quística.

Kinesioterapia

Se debe valorar la utilidad de la kinesiología en cada paciente. Aquel pacinte que necesite kinesiología debe adherirse al tratamiento, con entrenamiento personal y familiar. Hay técnicas alternativas como PEP (presión de espiración positiva), con máscara.

Los ejercicios físicos pueden ayudar a la limpieza del esputo. Los ejercicios han mostrado ser el mejor broncodilatador. Deben ser alentados a realizar desde edad temprana.

Manejo de vía aérea superior

El clearence mucociliar anormal de la vía aérea superior conduce a OME y a la sinusitis crónica. La OME, a menudo severa, es universal en los niños con DCP y resuelve espontáneamente alrededor de los 13 años. Puede presentarse con pérdida de audición y alteraciones en el habla. La ventilación con tubos conduce a la otorrea crónica y a la perforación de la membrana timpánica. Esto no debería aconsejarse. Todos los niños con DCP deben realizarse audiometrías regulares, al menos hasta la adolescencia.

La rinorrea crónica puede tratarse con solución salina en spray nasal. Los corticoides tópicos a largo plazo tienen un beneficio incierto para la rinorrea, pero pueden utilizarse para la sinusitis. La sinusitis crónica o recurrente es rara, pero puede tratarse con antibióticos orales, aunque generalmente se necesita cirugía. Los pólipos nasales no se observan en estos pacientes.

Otros sistemas

La mitad de los hombres con DCP son infértiles. Esto se atribuye a la pobre movilidad del esperma. La mujeres tienen una fertilidad disminuida y un mayor riesgo de embarazo ectópico.

Comentario

La DCP debe estar entre los diagnósticos diferenciales de los niños con enfermedad crónica de la vía aérea. Salvo las excepciones donde las características clínicas son más evidentes, deben descartarse las patologías más frecuentes. Tener en cuenta que un niño con un diagnóstico de asma que no responde a los broncodilatadores de uso habitual y presenta patología de la vía aérea superior debe ser estudiado para descartar DCP. En nuestro país son aún escasos los lugares donde se realizan este tipo de estudios complementarios, pero es nuestro compromiso ponernos en contacto con ellos para llegar al diagnóstico adecuado. Sólo de esta manera podemos implementar en forma oportuna el tratamiento d sostén adecuado, mientras esperamos el tratamiento del defecto de base.


♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Adrián M. Cutri

 

 

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