Aspectos éticos de la analgesia en cuidados paliativos

Según el anestesiólogo Sarmiento,1 la bioética es una disciplina que estudia el impacto que la ciencia y la tecnología producen en la conducta de los hombres. Por otro lado, para Milton2 el dolor es un acabado suplicio, el peor de todos los males y cuando es excesivo termina con toda paciencia. Si tomamos en cuenta estas definiciones es preciso y, además, útil reflexionar sobre el tratamiento del dolor desde el punto de vista ético.

¿Qué papel juega la ética?, ¿por qué considerar aspectos éticos frente al dolor?

La respuesta está en el ser humano mismo, en el individuo doliente. Más allá de las medidas científico-técnicas que adoptemos para tratar a quien sufre dolor, es básico y fundamental conocer a la persona misma, con su carga física y espiritual. La ética nos ayuda a humanizar la medicina. Sirve para diferenciar entre querer o poder hacer y el deber ser, tan importante no sólo en las decisiones médicas, sino en las decisiones que se toman en la vida.3 La ética clínica, entendida como la metodología que promueve la toma de decisiones respetando los valores de quienes intervienen, debe ser adoptada como un método  de trabajo cotidiano que permite resolver y orientar la inmensa mayoría de dilemas en la atención de enfermos al final de la vida.4 Según Velasco,5 las destrezas y conocimientos médico-quirúrgicos sin bioética no son suficientes para el supremo bien de los enfermos, y la ética sin sabiduría y sin pericia médica nunca será eficaz en la atención de la salud.

El dolor, posiblemente la primera asignatura de la medicina de todos los tiempos, continúa siendo uno de los retos en nuestra práctica diaria. Pero es incomprensible que, con todos los avances en los que estamos inmersos y las armas terapéuticas tan sencillas y eficaces de que disponemos, no hayamos superado este problema en un gran porcentaje de enfermos.

Los enfermos terminales europeos sufren dolor innecesario según la OMS. En los trabajos recogidos por esta organización consta que entre los pacientes terminales de cáncer de algunos hospitales y residencias de mayores, más de 25% no había recibido ningún calmante en las últimas 24 horas. El control del dolor representa un reto alcanzable para todos los médicos y la sociedad. Para muchos enfermos el dolor es más angustiante que la propia muerte. En una persona con un padecimiento avanzado el dolor es el síntoma más frecuente asociado a la percepción de no encontrarse bien.6 El dolor es el acompañante habitual del ser humano en el trance de morir.7 Muchas personas insisten en afirmar que no temen a la muerte, pero les aterroriza el proceso doloroso de la agonía. Familiares y amigos de moribundos coinciden en que es una horrible experiencia ver sufrir a un ser querido. Desgraciadamente, el dolor suele ser compañero de la vida.8 Reflexionar sobre los aspectos éticos relacionados con la asistencia a los individu s que sufren y se quejan de dolor en la fase terminal de una enfermedad cuando ya su dolor no ayuda al diagnóstico, sino que es molesto y no le permite una muerte plácida y digna, ayudará a humanizar nuestra atención y a conseguir que el porcentaje de los enfermos que presentan dolor y que no desean padecerlo, se aproxime a 0%.

Tal vez escuchemos muchas ponencias, leamos muchos artículos en los que se tratan con detalle y desde todos los ángulos los diversos tratamientos del dolor, pero será muy poco lo que podamos oír y leer sobre cómo hay que hacerlo éticamente. A pesar de las publicaciones dedicadas a los aspectos bioéticos de las intervenciones médicas, pocas han considerado el tratamiento del dolor, por eso me ha parecido conveniente abordar el tema de la ética en el tratamiento del dolor en cuidados paliativos. Ya en 1999, la American Academy of Pain Management y la American Pain Society9 crearon un grupo de trabajo destinado a analizar las complicaciones bioéticas del tratamiento del dolor en la enfermedad terminal y la terapéutica analgésica inadecuada especialmente en niños y ancianos.

Marijuan10 ha analizado las consecuencias del tratamiento inadecuado sobre los principios bioéticos traditradicionales: no maleficencia, justicia y autonomía. Según ella, el principio de no maleficencia se encuentra vulnerado claramente cuando los pacientes no son aliviados a pesar de que existan medios para hacerlo, ya que este precepto defiende la premisa de no hacer daño, pero además hacer bien el trabajo encomendado. El principio de justicia deja de respetarse debido a la imposibilidad de tratar correctamente a todos los pacientes por razones tan azarosas como la existencia de una unidad de dolor a la cual remitirlos o la existencia de directrices analgésicas adecuadas en un centro determinado. La presencia de mitos o creencias erróneas en los enfermos, como los graves riesgos de utilizar la morfina, reducen su capacidad de decisión consciente y, por tanto, impiden ejercer su autonomía de forma apropiada.

Imperativo ético de la analgesia

El enfermo tiene derecho a que su dolor sea aliviado, y el médico tiene el deber de aliviárselo. No es posible considerar el tratamiento del dolor como una cuestión opcional, sino que se debe tomar como un imperativo ético. Yo me atrevería a afirmar que los médicos tenemos una responsabilidad deontológica en el uso de la analgesia.11

Si ya está claro que el enfermo tiene derecho a recibir tratamiento contra el dolor y el profesional de la salud tiene el deber de procurárselo con eficacia, debiéramos reflexionar sobre lo siguiente:

• No se debería permitir que alguien sufriera dolor por ignorar cómo tratarlo, por temor a aliviarlo con la posología suficiente o por creencias erróneas.

• Sedaremos al enfermo con su consentimiento cuando el dolor sea refractario al tratamiento que estaba indicado.

• No se deberían formar a las nuevas generaciones de médicos en el tratamiento del dolor sólo desde el punto de vista estrictamente científico, sin tener presente la dimensión cultural, social, psicológica, espiritual y humana. El médico deberá afrontar el dolor total.

• Tampoco debemos abandonar al enfermo que sufre dolor porque ya no ofrece ventajas para la medicina científica. En este caso administraremos el tratamiento paliativo.

• Hay que evitar causar más dolor que el estrictamente necesario con el fin de corroborar diagnósticos o resultados de alguna investigación.

• No sería una buena praxis médica engañar al enfermo que sufre dolor prescribiéndole placebos.

• Sería una irresponsabilidad, de quien corresponda, dedicar la mayor parte de los recursos a la investigación de las enfermedades, olvidándose del alivio del dolor y la asistencia a las personas en fase terminal.

Es posible que después de haber reflexionado sobre estos puntos quede más claro que aliviar el dolor de nuestros enfermos no debería ser un privilegio para ellos, sino un imperativo ético para nosotros.

Existen evidencias de que el inadecuado tratamiento del dolor no sólo es un problema ético o compasivo, sino que disminuye la calidad global de vida del paciente que lo sufre y también su esperanza de vida. Los médicos que estamos involucrados en el manejo del dolor debemos considerar que el inadecuado tratamiento del mismo cuando disponemos del conocimiento y los medios para ello, no es una falta ética sino una negligencia.12

¿Cómo satisfacer el derecho del enfermo y cumplir nuestra obligación?

Para satisfacer el derecho que tiene el enfermo a recibir tratamiento contra el dolor que padece, es preciso tener presente que si el paciente dice que le duele es que le duele; debemos evitar creer que el dolor propio es insufrible y el ajeno, siempre exagerado. Tendremos que identificar el tipo de dolor que padece para tratarlo adecuadamente; una condición ética imprescindible es estudiar y aprender lo máximo posible con lo que se trabaja, por lo que debemos conocer bien los fármacos que usaremos en el manejo del dolor. Es preciso emplear el tratamiento adecuado para el dolor concreto de ese enfermo que tiene nombre y apellidos; hemos de tener en cuenta que quien nos va a indicar la eficacia de la analgesia que le hayamos procurado será el propio paciente cuando diga: “doctor, ya no tengo dolor”.

Antes de explicar con más detalle los consejos que acabo de describir, deseo insistir en que no podemos ser indiferentes ante el dolor de los demás y hemos de comprender que para ayudar a los enfermos no es suficiente la buena voluntad o la inclinación caritativa, sino que es indispensable instruirse, informarse e ilustrarse para ser realmente útil y eficazmente competente.13

El enfermo que sufre dolor puede querer alivio y reclamarlo, y el profesional tiene que saber cómo atender a sus requerimientos. Entre ambos debiera establecerse ese gran pacto contra el dolor que evite la colisión entre los derechos y deberes que cada uno legítimamente reclama, entre lo que el primero pretende y los medios y los conocimientos de los que el segundo dispone para que pueda ser satisfecho.14

1. Es preciso tener presente que si el enfermo dice que le duele es que le duele.

¿Quién puede determinar que el dolor del otro es insufrible? Muchas veces, ante nuestra actitud despreocupada frente al dolor del enfermo que solicita nuestra ayuda para aliviarlo, puede ser que no se atreva a decirnos: “el dolor lo siento yo y no usted”, pero estoy seguro que sí lo piensa. El médico debe respetar las quejas del dolor que manifiesta el paciente, tomarlas en serio, establecer su naturaleza y severidad e instaurar un tratamiento para aliviarlas. Creer en sus quejas es fundamental para el manejo del individuo con dolor en su fase terminal e imprescindible para establecer una relación estrecha con el médico.15 El único que sabe lo que le duele es la persona que experimenta el dolor. Nunca podremos conocer de verdad el dolor de otro porque todos respondemos de manera diferente a la enfermedad y al propio dolor.16

Muchas veces no mostramos la consideración suficiente ante la petición de los enfermos de que aliviemos su dolor. Lo que molesta de manera especial a quien sufre algún dolor es que nadie vea ese dolor ni entienda que es real. Quien vive esta situación se da cuenta de que no creen en sus quejas, lo que lo obliga a aceptar la frustración de ese dolor. Puede desmoralizarse y perder la esperanza de recuperarse, puede sentir el miedo a la muerte o temer la invalidez, así como comenzar a quejarse de la salud perdida, de su imagen alterada y de una autoestima que parece derrumbarse.17 Es importante demostrarle desde el principio que asumimos que su dolor es un problema real y evitar actitudes o afirmaciones que puedan darle la impresión de que consideramos que no tiene nada y que su dolor no es tal.18