La verdad y otras mentiras | 01 ABR 09

¡Usted me va a odiar!

Acerca de fracasos, cegueras y oportunidades.
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Fuente: IntraMed 

¿Qué éxito? ¿El fracaso?

Usted me odiará por esto. Pero yo no estoy acá para que usted me quiera pagando el precio de silenciar lo que pienso. Usted me odiará por esto. Pero eso me hará sentir menos miserable de lo que me siento cada día al constatar mi propio fracaso con mis pacientes.

La realidad es siempre más compleja que los pobres modelos mediante los cuales pretendemos explicarla. Empecinada,  anfractuosa y contraintuitiva se resiste a la lógica ingenua y bienpensante de los hombres. No será la primera vez en que los datos reiteran que los resultados pretendidos nunca llegan.  Insistir en los mismos procedimientos desconociendo sus pésimos resultados no es algo infrecuente. Hasta podría afirmarse que en muchas ocasiones constituye la regla. Si la realidad no se adapta a mi modelo, ¡peor para ella!

Se acaba de publicar en “The Lancet” una muy interesante comparación entre las tres encuestas EUROSAPIRE I, II y III. Los investigadores del grupo que organiza el estudio aportan datos que vale la pena sintetizar acerca de la situación en ocho regiones de Europa entre los años 1999 y 2007. La población analizada estuvo compuesta por individuos menores de 70 años con antecedentes de episodios cardiovasculares mayores.  

La cantidad de pacientes evaluados:

  • Euroaspire I: 4353
  • Euroaspire II: 4378
  • Eurospire III: 3840
  • Edad promedio: entre 59.3 y 60.9 años.

Resultados:  

  • La tasa de tabaquismo en la población general NO se modificó.
  • La tasa de tabaquismo en mujeres menores de 50 años aumentó.
  • El peso corporal resultó 4,9 kg más elevado en el tercer estudio.
  • La tasa de obesos y con sobrepeso creció 5.1%
  • En los tres estudios e quintas partes tenían presión arterial elevada.
  • El control de la HTA en diabéticos NO mejoró.
  • La tasa de diabetes aumentó.
  • La diabetes no detectada aumentó.
  • El control metabólico de los diabéticos NO mejoró.
  • El Colesterol disminuyó así como se incrementó el uso de estatinas

    Los resultados obtenidos a lo largo de 12 años son al menos decepcionantes. Curiosamente todos los artículos relacionados con esta situación proponen profundizar las mismas estrategias hasta ahora empleadas. Al parecer consideran que las razones del fracaso residen en una mera cuestión de énfasis o intensidad.

    Es posible que tengan razón, pero también que estén completamente equivocados. Mientras no se argumente con ideas y se evite incluir entre los motivos de los pobres resultados a la propia estrategia que los orienta, nadie puede decir que está analizando los hechos con seriedad.

    Se debería volver atrás hasta los propias fundamentos. No ofende a nadie afirmar que las definiciones fisiológicas son "brutales". Verdaderas, bellas, fascinantes, pero brutales. Son recortes minúsculos de una realidad que las excede, las produce, las guía. Conocerlas, incluso con el detalle de la biología molecular que hoy tenemos, no atenúa nuestra ignorancia más que en unos pocos grados. Pero elevarlas a verdades totalizadoras e indiscutibles la amplifica hasta hacer inútiles nuestros mejores esfuerzos.

    Cuando se analiza un fracaso del que formamos parte, el primer paso debería ser deslindar nuestra propia responsabilidad en él. No sólo respecto de cómo hemos hecho las cosas sino más bien de qué cosas hemos hecho. La distorsión cognitiva es un mecanismo conocido de definición errónea de problemas y de selección de intervenciones, muy lógicas, pero que no resuelven nada.

    Algunas preguntas incómodas:

    ¿Es éste un problema médico?

    ¿Son nuestras modalidades de asistencia individual y episódica las apropiadas?

    ¿Son nuestras metas cada vez más rigurosas objetivos alcanzables para las personas reales?

    ¿Pueden las recomendaciones médicas contradecir la tendencia social sin ofrecer estructuras colectivas que las hagan posible?

    ¿Alguien cree que es posible transformar un problema colectivo mediante estrategias individuales?

    ¿Puede el mínimo espectro de conocimiento del que disponemos los médicos dar solución a un problema sin reducirlo a la medida de sus propias limitaciones?

    ¿Es posible inducir modificaciones en el estilo de vida sin haber recibido jamás instrucción sobre las herramientas imprescindibles para hacerlo?

    ¿Puede obtenerse resultados educativos cuando la idea de educación mayoritaria es una vulgarización que confunde impunemente informar con educar, ordenar con facilitar?

    ¿Alguien se siente capaz de prohibir imperativamente todo cuanto se le pone delante privando a las personas de las pocas fuentes de placer a las que son capaces de acceder?

    ¿Alguien pensó que sostener una prohibición imperativa sólo puede lograrse a costa de un esfuerzo enorme que también es un factor de riesgo?

    ¿Alguien cree que es posible prohibir lo que una sociedad entera se encarga de promover?

    ¿No será el momento de buscar estrategias de administración y reorientación de las fuentes de placer y recompensa sin las cuales la vida resulta insoportable?

    ¿No será ésta la oportunidad para sustituir el modelo imperativo, culpabilizador e individual por uno colectivo, de apoyo mutuo y contracultural?

    ¿Alguien ha evaluado el impacto fantástico que tienen recursos tan sofisticados como: una llamada telefónica, una red de pares, una enfermera, un espacio donde adquirir nuevos valores y acceder a fuentes de recompensa que nadie se ocupó de mostrar?

    En un mundo que se resiste a encerrarse en la perfecta redondez de nuestras representaciones algunos resultados parecen increíbles. Pero lo que es increíble es la ceguera a la insuficiencia de aquellos modelos. Los fenómenos sociales –y la salud y la enfermedad son precisamente eso- proceden de una placenta monstruosa y múltiple hecha de una mezcla irrespetuosa de biología, cultura, economía, azar y necesidad. El saber se atomiza en fragmentos ciegos a su propia parcialidad. Así, tarde o temprano nos resulta imposible reconocer lo real y preferimos quedarnos con la imagen perfecta que nos hemos construido. Optamos por los mapas y desconocemos el territorio.

    La prevención cardiovascular propone a la gente tareas heroicas. Pero jamás le ofrece los espacios y el acompañamiento que las hagan posible. Es imperativa y moralizante. Confunde sus propios fracasos con la debilidad de carácter y la concupiscencia de las víctimas. En ciertas manos se torna policial y persecutoria. Es un tribunal implacable del que las personas huyen como el señor K de los tribunales de Praga.

    Los médicos analizamos los hechos biológicos que los modos de vivir le imponen a nuestros cuerpos. La estratificación del riesgo cardiovascular podría considerarse una verdadera “arqueología del porvenir”. A partir del peso corporal, el perímetro de la cintura, la distribución adiposa, la bioquímica sanguínea, la presión arterial, la hipertrofia cardíaca, la excreción renal de albúmina, la retinopatía y tantos otros indicadores, no hacemos más que leer las señales que el ambiente esculpe sobre cada uno de nuestros enfermos. Usted o yo, médicos, reconocemos las marcas de la cultura sobre los cuerpos de las personas. Con esos fragmentos armamos el modelo de la existencia que nuestros enfermos viven y predecimos los riesgos que el futuro les depara.

    Suponer que los componentes somáticos constituyen un cuadro encarcelado en la pura biología, o que nuestro paciente es individualmente responsable de cuanto le sucede, no sólo son pruebas de lo que desconocemos, también son la garantía que anuncia nuestro fracaso terapéutico. Olvidarlo no es inocente. Ignorarlo produce catástrofes.

    El fracaso podría ser también una oportunidad. La de no limitarnos a pontificar sobre lo que las personas deberían hacer sino educarnos en las estrategias basadas en evidencias para que eso sea posible. Nuestros pacientes saben qué tendrían que hacer. Lo que no saben es cómo hacerlo. Y, por lo visto, nosotros tampoco.

    D.F.

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