Presentación clínica, etiología y evolución | 25 MAR 09

Endocarditis infecciosa en el siglo XXI

¿Cómo se ha transformado en las últimas décadas? El panorama actual.
Autor/a: Murdoch DR, Corey GR, Hoen BH. (el resto de los autores figura al término del artículo) Arch Intern Med. 2009;169(5):463-473.
INDICE:  1.  | 2. Investigadores

Introducción

Pese a los avances durante el último siglo en el diagnóstico, y en el tratamiento médico y quirúrgico de la endocarditis infecciosa (EI), las tasas de mortalidad no cambiaron sustancialmente en los últimos 25 años. La tasa de mortalidad en los pacientes con EI es del 15% al 20%, con una mortalidad al año que se aproxima al 40%. Estos resultados se encuentran en franco contraste con los progresos en otras enfermedades cardiovasculares como el infarto de miocardio.

No existen estudios con poder suficiente que permitan sacar nuevas conclusiones sobre la EI y tampoco hay estudios multinacionales que puedan aportar información sobre el comportamiento de la enfermedad según las diferencias geográficas.

Es indispensable realizar un estudio prospectivo multicéntrico que aporte mayor información sobre la EI y establezca las mejores opciones terapéuticas. Con este fin se diseñó el International Collaboration on Endocarditis–Prospective Cohort Study (ICE-PCS).

Métodos

ICE-PCS. La incorporación de participantes en el ICE-PCS comenzó en junio 2000 hasta septiembre 2005 e incluyó información de 58 centros de 25 países. Se incluyeron en el estudio todos los pacientes que reunieron los criterios de EI.

Selección de los pacientes. Se incorporaron 2781 pacientes que tenían EI según los criterios de Duke descritos en la Tabla 1.

Criterios mayores

-Cultivos de sangre positivos para EI
-Microorganismos típicos de EI obtenidos de dos cultivos de sangre separados: estreptococo viridans, Streptococcus bovis, grupo HACEK, Staphylococcus aureus, enterococos en ausencia de focos primarios. Cultivo único de Coxiella burnetii o títulos de anticuerpos antifase IgG > 1:800.
-Evidencia de compromiso miocárdico por ecocardiografía (se recomienda la ecocardiografía transesofágica en los pacientes con válvulas protésicas: masa cardiaca oscilante en las estructuras valvulares, flujo de regurgitación, presencia de absceso
-Dehiscencia de prótesis valvular (presencia de nueva regurgitación [el agravamiento o cambio de una regurgitación preexistente no es un criterio suficiente]).

Criterios menores

-Predisposición (malformaciones congénitas), administración intravenosa de medicamentos o de sustancias.
-Fiebre > 38°C
-Fenómenos vasculares: embolia arterial, infarto pulmonar séptico, aneurisma micótico, hemorragia intracraneal, hemorragias conjuntivales, lesiones de Janeway (manchas planas, indoloras, rojas o azul rojizo, en las palmas de las manos y las plantas de los pies)
-Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth y factor reumatoide
-Evidencia microbiológica: cultivos positivos que no cubren el criterio o evidencia de microorganismos activos consistentes con EI

Tabla 1. Criterios Duke de diagnóstico de EI

Definiciones. Se establecieron las siguientes definiciones:

♦ EI adquirida en la comunidad: EI diagnosticada en el momento o dentro de las 48 horas de la hospitalización


♦ EI asociada con atención sanitaria que se dividió en EI hospitalaria: que se produjo en un paciente que estuvo hospitalizado por más de 48 horas antes del comienzo de los síntomas o signos de EI; EI no hospitalaria: la que se produjo en un paciente dentro de las 48 horas de hospitalización y que había tenido un extenso cuidado sanitario según los siguientes criterios: tratamiento endovenoso, cuidados de herida, tratamiento especializado de enfermería en los últimos 30 días, hemodiálisis, quimioterapia intravenosa, antecedentes de hospitalización en un servicio de agudos durante 2 o más días en los últimos 90 días e internación en un hogar para ancianos.

Las regiones de las que provinieron los pacientes se definieron como: Estados Unidos (10 lugares), Sudamérica (8 lugares de Argentina, Brasil y Chile), Europa (22 lugares de Croacia, Francia, Alemania, Italia, Holanda, España, Suecia, Irlanda, Rumania, Rusia, Eslovenia y Reino Unido), otros países (18 lugares de Australia, Israel, India, Líbano, Malasia, Nueva Zelanda, Singapur, Tailandia y Sudáfrica).

Resultados

  • Los pacientes incorporados en el ICE-PCS fueron: Estados Unidos (n=597 [21,5%]), Sudamérica (n=254 [9,1%]), Europa (n=1213 [43,6%]) y otros (n=717 [25,8%]).

  • Las características de los pacientes y los hallazgos destacados fueron:

  • Edad promedio 57,9 años. 

  • Válvula nativa en el 72,1%) 

  • La mayoría de los pacientes (77,0%) fueron hospitalizados dentro del mes de iniciados los síntomas.

  • La enfermedad subyacente más frecuente fue la diabetes con máxima incidencia en Estados Unidos (26,7%) y mínima incidencia en Sudamérica (9,9%).

  • La tasa más alta de hemodiálisis se observó en Estados Unidos (20,8%) comparada con los demás países (< 5%).

  • Los dos factores predisponentes más frecuentes fueron: lesión o enfermedad valvular previa (especialmente regurgitación de válvula mitral y de válvula aórtica y en tercer lugar las prótesis valvulares) y administración intravenosa de drogas.
 

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