Presentación clínica, etiología y evolución | 25 MAR 09

Endocarditis infecciosa en el siglo XXI

¿Cómo se ha transformado en las últimas décadas? El panorama actual.
2
12
Autor/a: Murdoch DR, Corey GR, Hoen BH. (el resto de los autores figura al término del artículo) Arch Intern Med. 2009;169(5):463-473.
INDICE:  1.  | 2. Investigadores

Introducción

Pese a los avances durante el último siglo en el diagnóstico, y en el tratamiento médico y quirúrgico de la endocarditis infecciosa (EI), las tasas de mortalidad no cambiaron sustancialmente en los últimos 25 años. La tasa de mortalidad en los pacientes con EI es del 15% al 20%, con una mortalidad al año que se aproxima al 40%. Estos resultados se encuentran en franco contraste con los progresos en otras enfermedades cardiovasculares como el infarto de miocardio.

No existen estudios con poder suficiente que permitan sacar nuevas conclusiones sobre la EI y tampoco hay estudios multinacionales que puedan aportar información sobre el comportamiento de la enfermedad según las diferencias geográficas.

Es indispensable realizar un estudio prospectivo multicéntrico que aporte mayor información sobre la EI y establezca las mejores opciones terapéuticas. Con este fin se diseñó el International Collaboration on Endocarditis–Prospective Cohort Study (ICE-PCS).

Métodos

ICE-PCS. La incorporación de participantes en el ICE-PCS comenzó en junio 2000 hasta septiembre 2005 e incluyó información de 58 centros de 25 países. Se incluyeron en el estudio todos los pacientes que reunieron los criterios de EI.

Selección de los pacientes. Se incorporaron 2781 pacientes que tenían EI según los criterios de Duke descritos en la Tabla 1.

Criterios mayores

-Cultivos de sangre positivos para EI
-Microorganismos típicos de EI obtenidos de dos cultivos de sangre separados: estreptococo viridans, Streptococcus bovis, grupo HACEK, Staphylococcus aureus, enterococos en ausencia de focos primarios. Cultivo único de Coxiella burnetii o títulos de anticuerpos antifase IgG > 1:800.
-Evidencia de compromiso miocárdico por ecocardiografía (se recomienda la ecocardiografía transesofágica en los pacientes con válvulas protésicas: masa cardiaca oscilante en las estructuras valvulares, flujo de regurgitación, presencia de absceso
-Dehiscencia de prótesis valvular (presencia de nueva regurgitación [el agravamiento o cambio de una regurgitación preexistente no es un criterio suficiente]).

Criterios menores

-Predisposición (malformaciones congénitas), administración intravenosa de medicamentos o de sustancias.
-Fiebre > 38°C
-Fenómenos vasculares: embolia arterial, infarto pulmonar séptico, aneurisma micótico, hemorragia intracraneal, hemorragias conjuntivales, lesiones de Janeway (manchas planas, indoloras, rojas o azul rojizo, en las palmas de las manos y las plantas de los pies)
-Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth y factor reumatoide
-Evidencia microbiológica: cultivos positivos que no cubren el criterio o evidencia de microorganismos activos consistentes con EI

Tabla 1. Criterios Duke de diagnóstico de EI

Definiciones. Se establecieron las siguientes definiciones:

♦ EI adquirida en la comunidad: EI diagnosticada en el momento o dentro de las 48 horas de la hospitalización


♦ EI asociada con atención sanitaria que se dividió en EI hospitalaria: que se produjo en un paciente que estuvo hospitalizado por más de 48 horas antes del comienzo de los síntomas o signos de EI; EI no hospitalaria: la que se produjo en un paciente dentro de las 48 horas de hospitalización y que había tenido un extenso cuidado sanitario según los siguientes criterios: tratamiento endovenoso, cuidados de herida, tratamiento especializado de enfermería en los últimos 30 días, hemodiálisis, quimioterapia intravenosa, antecedentes de hospitalización en un servicio de agudos durante 2 o más días en los últimos 90 días e internación en un hogar para ancianos.

Las regiones de las que provinieron los pacientes se definieron como: Estados Unidos (10 lugares), Sudamérica (8 lugares de Argentina, Brasil y Chile), Europa (22 lugares de Croacia, Francia, Alemania, Italia, Holanda, España, Suecia, Irlanda, Rumania, Rusia, Eslovenia y Reino Unido), otros países (18 lugares de Australia, Israel, India, Líbano, Malasia, Nueva Zelanda, Singapur, Tailandia y Sudáfrica).

Resultados

  • Los pacientes incorporados en el ICE-PCS fueron: Estados Unidos (n=597 [21,5%]), Sudamérica (n=254 [9,1%]), Europa (n=1213 [43,6%]) y otros (n=717 [25,8%]).

  • Las características de los pacientes y los hallazgos destacados fueron:

  • Edad promedio 57,9 años. 

  • Válvula nativa en el 72,1%) 

  • La mayoría de los pacientes (77,0%) fueron hospitalizados dentro del mes de iniciados los síntomas.

  • La enfermedad subyacente más frecuente fue la diabetes con máxima incidencia en Estados Unidos (26,7%) y mínima incidencia en Sudamérica (9,9%).

  • La tasa más alta de hemodiálisis se observó en Estados Unidos (20,8%) comparada con los demás países (< 5%).

  • Los dos factores predisponentes más frecuentes fueron: lesión o enfermedad valvular previa (especialmente regurgitación de válvula mitral y de válvula aórtica y en tercer lugar las prótesis valvulares) y administración intravenosa de drogas.

Por otra parte, la existencia de válvula mitral reumática no fue una causa frecuente de EI.

Solamente los siguientes 4 signos y estudios de laboratorio se encontraron con una frecuencia cercana al 50% o más:

Fiebre > 38oC (96%)
Proteína C reactiva elevada (62%)
Eritrosedimentación elevada (61%)
Aparición de un nuevo soplo (48%)

Se efectuaron cultivos de sangre en el 99,1% de los pacientes, de los cuales 11% tuvieron resultados negativos y se trató en su mayoría de pacientes que estaban recibiendo antibióticos.

Los microorganismos encontrados en los cultivos fueron predominantemente Gram positivos y el Staphylococcus aureus representó el 31,2% de todas las infecciones, excepto en Sudamérica donde el germen más frecuentemente aislado fue el S. viridans.

En cuanto al origen de la infección, la más frecuente fue la adquirida en la comunidad (71,5%) contra el 13,7% adquirida en hospitales. Estados Unidos tuvo la tasa más alta de infecciones adquiridas por atención sanitaria (38,1%) comparada con otras regiones.

La ecocardiogragía se utilizó en el 99,2% de los pacientes y el método transesofágico en el 59,0% de los casos. Se encontró evidencia de vegetaciones en el 87,1% de los pacientes y en el 63,8% se detectaron nuevas regurgitaciones. Los abscesos se detectaron en el 14,4% de los pacientes. En el 34,1% de los pacientes con válvulas protésicas se detectó dehiscencia o nueva regurgitación paravalvular.

La complicación más frecuente fue la insuficiencia cardiaca congestiva, especialmente en Estados Unidos y en Europa.

El tratamiento quirúrgico fue frecuente con una media de 48,2% y oscilaciones entre las distintas regiones. La mortalidad hospitalaria fue relativamente homogénea entre las distintas regiones oscilando entre el 15% y el 19%, siendo del 17% en Sudamérica.

Las variables asociadas con riesgo de mortalidad hospitalaria aumentada fueron:

  • Compromiso de válvula protésica
  • Edad avanzada
  • Edema pulmonar en la radiografía
  • Infección por S aureus
  • Infección por estafilococo coagulasa negativo
  • Presencia de vegetaciones en la válvula mitral y complicaciones paravalvulares.

Discusión

A pesar de los avances realizados durante los últimos 100 años, la EI continúa siendo una enfermedad parcialmente conocida con altas tasas de morbimortalidad.

El ICE-PCS constituye un nuevo esfuerzo para un mejor enfoque diagnóstico y terapéutico de la EI y la magnitud de la población estudiada permite obtener ciertas conclusiones.

Cambios en las características de los pacientes con EI. El presente estudio detectó los siguientes cambios:

  • En la mayoría del planeta la EI ya no es más una infección subaguda o crónica que se presentaba en personas jóvenes con alteraciones reumáticas de las válvulas cardiacas. La mayoría de los casos en este estudio mostraron el predominio agudo de la EI.

  • Los signos clásicos de EI como los nódulos de Osler y la esplenomegalia fueron infrecuentes.

  • Las lesiones valvulares fueron un factor predisponerte importante, pero como consecuencia de degeneración valvular o por la presencia de prótesis valvulares en lugar de lesión valvular reumática como se observaba antiguamente (50% contra el 5% en la actualidad).

  • Una población en riesgo de reciente aparición (excepto en Sudamérica), es la que estaba recibiendo atención sanitaria.

Cambios en las características micorbiológicas.

Actualmente el patógeno más frecuente es el Staphylococcus aureus y esto se debería a la presencia de factores de riesgo para este germen (abuso de inyecciones intravenosas, asistencia sanitaria y procedimientos invasivos). Este es un aspecto preocupante teniendo en cuenta la resistencia creciente del S aureus a los antibióticos incluyendo la vancomicina.

Mortalidad hospitalaria.

Existen varios factores independientemente asociados con la mortalidad hospitalaria como la edad avanzada, la presencia de edema pulmonar, las complicaciones paravalvulares, las prótesis valvulares y la EI por estafilococos, mientras que disminuyó la asociada con el S viridians. El aumento de la eritrosedimentación fue un factor de bajo riesgo, probablemente porque señala una evolución más crónica de la EI.

La intervención quirúrgica precoz redujo la mortalidad hospitalaria y sugiere un enfoque médico-quirúrgico desde el inicio para estos enfermos, especialmente en aquellos pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva e infección de una prótesis valvular.

El hallazgo de que casi el 50% de los pacientes fueron sometidos a cirugía señala que el umbral de indicación bajó sustancialmente.

 

Comentarios

Usted debe ingresar al sitio con su cuenta de usuario IntraMed para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión. Si ya tiene una cuenta IntraMed o desea registrase, ingrese aquí

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2020