"American Academy of Pediatrics" | 24 MAR 09

Actualización sobre faringitis estreptocóccica aguda

Prevención de la fiebre reumática y diagnóstico y tratamiento de la faringitis estreptocóccica aguda.
Autor/a: Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, et al. Circulation published online Feb 26, 2009.

Introducción

Esta guía es una actualización de la de 1995 sobre la prevención de la fiebre reumática producida por este mismo comité. La prevención del primer episodio y de los ataques recurrentes de la fiebre reumática depende del control de la tonsilofaringitis producida por el estreptococo grupo A beta hemolítico (EGA) mediante la identificación y el tratamiento adecuado de la infección estreptocóccica.

Después de un ataque de fiebre reumática es frecuente la recurrencia si se producen nuevos episodios de faringitis EGA y se necesita profilaxis antibacteriana durante años. La fiebre reumática aguda afecta a los países en desarrollo y es la principal causa de muerte cardiovascular durante las primeras 5 décadas de la vida. Estas recomendaciones están principalmente dirigidas a aquellos países que tienen tasas elevadas de fiebre reumática aguda.

Clasificación de las recomendaciones

· Clase I: Existe evidencia o acuerdo general de que un determinado procedimiento es beneficioso y eficaz.

· Clase II: Existe evidencia limitada o hay divergencia de opiniones sobre la utilidad y eficacia de un determinado procedimiento.

· Clase IIa: El peso de la evidencia es a favor del procedimiento.

· Clase IIb: La eficacia y utilidad del procedimiento está menos establecida por la evidencia o la opinión.

· Clase III: Existe evidencia de que el procedimiento no es útil y en algunos casos puede ser contraproducente.
Nivel de la evidencia (NDE):

· A: Los datos provienen de múltiples estudios clínicos aleatorios o metanálisis.

· B: Los datos provienen de un solo estudio aleatorio o de estudios no aleatorios.

· C: solamente hay consenso de expertos o tratamiento estándar.

Prevención del ataque inicial (prevención primaria)

Alrededor del 3% de las infecciones por EGA no tratadas van seguidas de fiebre reumática. El tratamiento apropiado de las faringitis estreptocóccicas previene la fiebre reumática aguda en la mayoría de los casos.

Diagnóstico

La prevención del episodio inicial de fiebre reumática aguda requiere la identificación del proceso y el tratamiento adecuado de la faringitis por EGA. En general las faringitis agudas son virósicas y los agentes son el virus de la gripe, el, rinovirus, el coronavirus, el adenovirus, el virus sincitial respiratorio, el virus Epstein-Barr, el enterovirus y el virus del herpes. Otras causas de faringitis aguda incluyen al estreptococo C y G, la Neisseria gonorrhoeae, el Micoplasma, la Chlamydia pneumoniae, el Arcanobacterium hemolyticum y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

La faringitis por EGA afecta esencialmente a los niños de 5 a 15 años de edad y en climas templados, preferentemente durante el invierno y el comienzo de la primavera.

Los signos clínicos de EGA como causa de faringitis aguda son (Clase I, NDE B):

· Dolor de garganta
· Odinofagia
· Fiebre
· Cefalea
· Dolor abdominal, náuseas y vómitos
· Eritema de las amígdalas y el velo del paladar con o sin exudados
· Adenopatía cervical anterior
· Exantema escarlatiniforme

Ninguno de estos signos es específico de faringitis por EGA y un contacto previo con una persona que se le diagnosticó faringitis por EGA ayudará al diagnóstico. La tos, la conjuntivitis, la disfonía y la rinitis son más frecuentes en las faringitis virósicas.

El diagnóstico de faringitis por EGA se logra mediante el cultivo de material de las fauces y por la prueba rápida de detección del antígeno (RADT), (Clase I, NDE B). Ante la presencia de los signos clínicos de faringitis por EGA, previamente mencionados, se realizará un cultivo o la RADT para confirmar el diagnóstico.

Es más fácil excluir el diagnóstico de faringitis por EGA que confirmarlo. Por lo tanto, si no se dan la mayoría de los signos que forman la constelación de faringitis por EGA, no se justifica realizar los estudios mencionados (Clase IIb, NDE B). Sin embargo cuando se confirma faringitis por EGA en un niño es conveniente estudiar a los demás miembros de la familia y tratar a quién tenga resultado positivo.

Es muy raro que un adulto adquiera la fiebre reumática por una faringitis por EGA y generalmente no se recomienda el tratamiento antibacteriano (Clase III, NDE B).

Cultivo de las fauces

El cultivo de las fauces es el método convencional y de referencia para establecer el diagnóstico de faringitis por EGA. Un cultivo positivo no necesariamente indica que el paciente tiene faringitis por EGA, ya que se puede tratar de una colonización crónica y la faringitis puede estar causada por otro agente, pero sirve para no administrar antibióticos cuando el cultivo es negativo.

Pruebas de detención del antígeno

Existen en el mercado diversos tipos de pruebas, todas de alta especificidad, pero de baja sensibilidad. De todas maneras el tratamiento está indicado en el paciente con faringitis aguda que tiene un RADT positivo (Clase I, NDE B). Una prueba negativa no excluye la presencia de EGA y se debe realizar un cultivo de las fauces (Clase I, NDE B).

Títulos de anticuerpo antiestreptococo

Los títulos de anticuerpo antiestreptococo reflejan episodios inmunitarios pasados y por lo tanto no se pueden utilizar para establecer si una persona con faringitis y EGA en la faringe está realmente infectada o es un simple portador. De todas maneras señalan que el individuo tuvo un episodio anterior de infección por EGA.
Las determinaciones de anticuerpos más frecuentemente utilizadas son la antiestreptolisina O y la antideoxiribonucleasa B. La antiestreptolisina O se utiliza primero y si no está aumentada se emplea la segunda.
Los títulos de anticuerpos comienzan a elevarse a la semana y alcanzan el pico entre las 3 y 8 semanas después de la infección. Estas pruebas son de valor en pacientes que tienen complicaciones no supurativas de infección por EGA como la fiebre reumática aguda y la glomerulonefritis aguda.
No se recomienda el uso de una nueva prueba para detección de anticuerpos que es la Streptozyme test (Wampole Laboratories, Stamford, Conn), porque no está estandarizada (Clase III, NDE B).

Regímenes terapéuticos

Al seleccionar un régimen terapéutico para la faringitis por EGA, se deben considerar varios factores como la eficacia bacteriológica, el cumplimiento terapéutico, el costo y los efectos colaterales.

Ningún régimen terapéutico erradica el 100% de EGA de la faringe.

Se recomiendan la penicilina G benzatina y la penicilina oral V, a menos que el paciente tenga alergia a las penicilinas (Clase I, NDE B). La penicilina tiene un pequeño espectro de actividad y una eficacia largamente probada. No se documentaron casos de EGA resistentes a la penicilina. La penicilina se puede administrar por vía oral o intramuscular y es eficaz para prevenir el ataque primario de fiebre reumática aunque se haya administrado hasta 9 días después de iniciado el cuadro agudo. Por lo tanto una demora de hasta 48 horas en espera del resultado del cultivo antes del tratamiento antibiótico no aumenta el riesgo de fiebre reumática. Después de 48 horas de iniciado el tratamiento con antibióticos el paciente deja de ser contagioso.

 

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