Bacteriuria , bacteriemia. sepsis | 07 SEP 09

¿Cuándo indicar profilaxis antibiótica en la biopsia prostática?

La administración de 750 mg de ciprofloxacina inmediatamente antes de la biopsia transrectal de próstata constituiría una estrategia eficaz en los pacientes sin factores de riesgo reconocidos.
Autor/a: Dres. Lindstedt S, Lindström U, Grabe M y colaboradores European Urology 50(4):832-837, Oct 2006

Introducción

La biopsia prostática transrectal guiada por ecografía es un procedimiento fundamental para el diagnóstico del cáncer de próstata. Los efectos adversos transitorios son frecuentes e incluyen dolor local, hematuria, hemospermia, disuria y proctorragia. Sin embargo, entre el 20% y el 53% de los pacientes tienen bacteriuria y hasta el 73% pueden presentar bacteriemia, con una prevalencia de sepsis a punto de partida urinario menor del 5%.

Si bien el uso de antibióticos disminuye la incidencia de complicaciones infecciosas asociadas con la biopsia, existen controversias sobre la duración de la profilaxis, la vía de administración y el momento apropiado para empezarla. Los autores proponen en este trabajo la comparación de las estrategias de dos centros de salud de Suecia y además analizan los potenciales factores de riesgo para la aparición de infecciones genitourinarias.

Materiales y métodos

Se diseñó un estudio abierto, prospectivo y comparativo. Se incluyeron los pacientes que concurrieron a los servicios de urología de un hospital de Lund y otro de Malmö para la realización de una biopsia prostática transrectal guiada por ecografía, solicitada ya fuera a causa de la elevación de los niveles de antígeno prostático específico o por signos clínicos compatibles con cáncer de próstata.

Se consideraron como criterios de exclusión: el antecedente de hipersensibilidad a la ciprofloxacina, la presencia de bacteriuria, el uso de catéteres vesicales por retención aguda de orina, el antecedente de infecciones urinarias a repetición, la prostatitis, el implante de válvulas cardíacas artificiales y el uso concomitante de corticoides.

Los enfermos que concurrieron al hospital de Lund recibieron 750 mg de ciprofloxacina dos horas antes del procedimiento. A los individuos a quienes se les efectuó la biopsia en el hospital de Malmö se les administró la misma dosis inmediatamente antes de la realización de la punción. No se utilizaron en los respectivos protocolos ni preparación intestinal ni anestesia local.

Se eligieron como criterios de valoración de ambas modalidades de profilaxis la presencia de infecciones genitourinarias asociadas con fiebre (IGUAF), por un lado, y el resultado del urocultivo posterior a la biopsia, por el otro. Se definió la IGUAF, de acuerdo con los criterios de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), como la aparición de fiebre > 38ºC acompañada de al menos un síntoma relativo al tracto urinario inferior (disuria, polaquiuria o dolor suprapúbico), con urocultivo positivo o sin él y con requerimiento de tratamiento antibiótico.

Además, todos los participantes completaron un cuestionario a dos semanas de efectuado el procedimiento, que incluía información sobre los efectos adversos, la aparición de IGUAF, la necesidad de consulta médica y el uso de antibióticos por causas relacionadas con la biopsia.

Los datos reunidos fueron procesados estadísticamente y se consideró como significativo un valor de p < 0.05 en una prueba de dos colas.

Resultados

A un total de 1 161 pacientes se les realizaron 1 322 biopsias prostáticas (1.14 por paciente en promedio), de las cuales 791 se efectuaron en Lund y las otras 531 en Malmö. El 46% de los sujetos tuvieron hematuria, mientras que un 15% presentó disuria.

En el 0.9% de los participantes (n = 12) se diagnosticó una IGUAF, con la identificación de 6 casos en cada grupo. Cinco de estos 12 enfermos fueron hospitalizados durante un promedio de 12 días, con una tasa de sepsis del 0.17%, aunque ninguno de los pacientes requirió internación en la unidad de cuidados intensivos. Todos los casos de septicemia se debieron a Escherichia coli. No se observaron diferencias en la incidencia de IGUAF secundaria a la biopsia entre los dos centros (p > 0.5). El costo adicional por las internaciones y el tratamiento se estimó en 6 000 euros.

Los autores señalan que, al analizar la historia clínica de estos 12 pacientes, se detectó la presencia de al menos uno de los siguientes factores de riesgo: antecedentes de una IGUAF o de prostatitis; obstrucción al flujo urinario por retención aguda de orina o biopsia prostática previa.

Después de 2 a 4 semanas de efectuado el procedimiento se realizaron 1 042 urocultivos de control, de los cuales 91% fueron negativos. En el 4.3% de los pacientes (n = 44) se identificó un crecimiento > 105 unidades formadoras de colonias por mililitro (UFC/ml), mientras que en el 4.8% de los sujetos el desarrollo bacteriano estuvo comprendido entre 104 y 105 UFC/ml.

Los investigadores señalan que se efectuaron 681 cultivos en aquellos pacientes que, antes del procedimiento, tuvieron resultados positivos compatibles con bacteriuria en una tira reactiva de orina. Sólo se identificaron 2 falsos positivos, mientras que se observó desarrollo bacteriano en 5 participantes cuyo control con una tira reactiva fue negativo. Por lo tanto, los autores afirman que el valor predictivo de esta prueba fue cercano a 1.0 en el caso de un urocultivo negativo.

Discusión

La complicación más graves de la biopsia prostática es la IGUAF con sepsis, aunque la profilaxis antibiótica puede reducir la tasa de infecciones secundarias al procedimiento. Los investigadores comentan que eligieron un diseño abierto y comparativo para este ensayo para continuar con su práctica clínica diaria e incluir un gran número de pacientes.

En general, se considera que debe alcanzarse una concentración óptima del antibiótico elegido al momento de la realización de la biopsia. Además, la elección del fármaco se basa en sus propiedades farmacocinéticas. Las fluoroquinolonas, cuyo espectro de acción comprende a los gérmenes grampositivos y gramnegativos que provocan IGUAF, alcanzan concentraciones sostenidamente elevadas tanto en la orina como en el tejido prostático. Por lo tanto, la ciprofloxacina es, en teoría, apropiada para la profilaxis antibiótica en pacientes a quienes se realiza biopsia de próstata.

Los autores fundamentan el uso de una dosis alta para asegurar valores por encima de la concentración inhibitoria mínima por un período de al menos 24 a 48 horas.

La administración de la profilaxis en las 2 horas previas al procedimiento en un paciente ambulatorio requiere una planificación adecuada y una buena adhesión del enfermo. Los investigadores sostienen que la indicación de 750 mg de ciprofloxacina, ya sea dos horas antes o en el momento de la biopsia, se asocia con una tasa de IGUAF grave menor del 1% en aquellos individuos sin factores de riesgo identificados antes del procedimiento. Por lo tanto, creen que la administración de la profilaxis inmediatamente antes de la biopsia puede aumentar la adhesión de los pacientes.

En otro orden, 27% de los individuos que tenían bacteriuria significativa antes del procedimiento evolucionaron a una IGUAF. Este porcentaje es muy elevado al compararlo con los niveles basales de los sujetos con orina estéril, por lo cual resulta fundamental la identificación de la bacteriuria como un factor de riesgo, aun en los casos en que no se asocia con síntomas.

El método óptimo de pesquisa de los pacientes de riesgo es el urocultivo, aunque los autores cuestionan la logística y el costo de realizar este estudio en todos los sujetos en quienes se realizará la biopsia. En consecuencia, proponen como alternativa la prueba para detección de bacteriuria con una tira reactiva, aunque recuerdan que el método es poco sensible en el caso de un recuento bacteriano bajo. Del mismo modo, esta prueba se asocia con hasta un 50% de resultados falsos negativos en los pacientes asintomáticos con urocultivos cuyo recuento es mayor de 105 UFC/ml. De esta manera, la tasa de errores en el uso de tiras reactivas como única determinación para identificar bacteriuria preoperatoria en estos pacientes sin otros factores de riesgo se calcula en un 1% a 2%. Los investigadores subrayan la importancia de la identificación de dichos factores, entre los que mencionan los episodios de bacteriuria, la prostatitis, la obstrucción del tracto urinario inferior y el antecedente de otras infecciones genitourinarias.

Conclusiones

Los autores concluyen afirmando que la administración por vía oral de una dosis única de 750 mg de ciprofloxacina inmediatamente antes de la biopsia transrectal de próstata guiada por ecografía constituye un régimen eficaz de profilaxis, relacionada con una tasa de IGUAF secundaria del 1%, que incluye los casos de sepsis.

Asimismo, afirman que la bacteriuria previa al procedimiento aumenta el riesgo de infección. La prueba con tiras reactivas es útil para la pesquisa de bacteriuria, aunque se observa un número pequeño de resultados falsos negativos. La historia clínica cuidadosa puede reducir la incidencia de complicaciones infecciosas al detectar la presencia de factores de riesgo.

 

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