Recursos sobre Miastenia gravis | 11 MAY 09

Miastenia Gravis durante el embarazo

Seguridad y eficacia de los tratamientos durante el embarazo, el parto y la lactancia
Autor/a: Ferrero S, Esposito F, Biamonte M, et al Fuente: Expert Rev Neurother 2008;8:979-988. Myasthenia gravis during pregnancy

Introducción

La miastenia gravis (MG) es un trastorno autoinmune causado por autoanticuerpos contra el receptor nicotínico de la acetilcolina (AChR) en la unión neuromuscular. Si bien la MG no se trasmite por herencia mendeliana, los familiares de pacientes tienen mil veces más posibilidades de presentar la enfermedad que el resto de la población.
Las mujeres son dos veces más propensas que los hombres y el pico de aparición de la MG se produce en la tercera década de la vida, mientras que en los hombres ocurre en la sexta década.

En el 20% de las personas la MG se limita a los músculos del ojo, siendo la ptosis palpebral el signo más destacado. En el 80% restante de los pacientes la enfermedad se puede extender a otros músculos del organismo.

La evolución de la enfermedad, sus crisis y remisiones son impredecibles, pero la morbimortalidad se redujo drásticamente en las últimas décadas con el diagnóstico precoz y los nuevos tratamientos.

Este artículo está focalizado en las características del embarazo en las mujeres con MG y discute la seguridad y eficacia de los tratamientos durante el embarazo, el parto y la lactancia.


Efecto del embarazo en el curso de la MG

De acuerdo a los estudios retrospectivos de varios autores se concluye que la evolución de la MG durante el embarazo es totalmente impredecible ya que:

  • La mujer embarazada se puede mantener estable, empeorar o mejorar en proporciones iguales.
  • El comportamiento de la MG en un embarazo anterior puede ser distinto en el siguiente embarazo.
  • Las exacerbaciones se pueden presentar en cualquier trimestre.

La hipoventilación es un riesgo durante el embarazo cuando los músculos afectados son los respiratorios, debido a que la elevación del diafragma por el útero grávido disminuye la expansión de los pulmones. Las crisis respiratorias que requieren ventilación mecánica son una complicación grave y pueden desencadenarse por el estrés del trabajo de parto o por un cambio inadvertido de la medicación.

La α-fetoproteína está considerada como un factor que inhibe la unión del AChR al AChRs. Una concentración de α-fetoproteína de 60.000 ng/ml, inhibe la posibilidad de unión del 93% de los autoanticuerpos y las variaciones en nivel de la α-fetoproteína explican las diferencias del curso clínico durante el embarazo.


Efectos de la MG en la paciente embarazada

La MG no afecta el curso del embarazo, pero si la paciente desarrolla preeclampsia, la asociación de ambas enfermedades pone en riesgo la vida de la madre y del feto por las complicaciones que se pueden presentar como insuficiencia respiratoria aguda, debilidad marcada, oliguria, hemorragia y crisis iatrógénicas de MG. El sulfato de magnesio, el fármaco de elección para el tratamiento de la preeclampsia está contraindicado en la MG porque la hipermagnesemia inhibe la liberación de acetilcolina en la sinapsis mioneuronal con el desencadenamiento de una crisis de MG.

En estas pacientes, la hipertensión severa se controlará con hidralazina y la profilaxis de las convulsiones con fenobarbital. La muerte perinatal es alrededor de 5 veces más alta que en los embarazos normales y la tasa de muerte por anomalías fetales es de 18 por mil mientras que en los embarazos normales es del 2,2 por mil.


Control y tratamiento de la mujer embarazada con MG

Se aconsejan controles cada dos semanas durante los dos primeros trimestres y cada semana en el trimestre restante. Se aumentarán los controles de ecografía para detectar hipomotilidad fetal o hidraminios. La paciente debe ser instruida para llevar el control de los movimientos fetales y acudir inmediatamente al médico cuando éstos disminuyen. Se efectuarán análisis seriados de orina para descartar infección urinaria.

La mujer embarazada que padece MG debe ser educada para programar sus actividades de manera tal que evite esfuerzos innecesarios. Se aconseja que descanse acostada varias veces durante el día y cierre los ojos varios minutos cada hora.

La alimentación debe ser bien balanceada y con alimentos ricos en potasio. Se deben evitar el estrés emocional y el sueño insuficiente.

Anticolinesterasas. Estos agentes actúan inhibiendo la descomposición de la acetilcolina, el neurotransmisor liberado por la placa terminal de la neurona motora. El fármaco más utilizado es la piridostigmina en dosis de 200-300 mg/día. Su acción es más prolongada y posee menos efectos muscarínicos colaterales que otros agentes de la misma familia.

Agentes inmunosupresores. Se trata de los corticosteroides, la azatioprina y la ciclosporina A, cuya administración no está contemplada en la mujer con sólo síntomas oculares o con MG generalizada leve. El uso de estos agentes durante el embarazo debe restringirse a la menor dosis y tiempo posibles para evitar efectos teratogénicos. Sin embargo, se trata de fármacos con escaso impacto sobre el feto, por lo tanto ante un cuadro de MG generalizada intensa se aconseja su administración, especialmente los corticosteroides que prácticamente carecen de acción teratogénica. La azatioprina atraviesa la barrera fetal, pero el hígado del feto carece de la enzima para trasnformarla en su metabolito activo y por lo tanto se puede administrar durante el embarazo.

Plasmaféresis. La plasmaféresis es de gran utilidad cuando es crítica la necesidad de beneficio a corto plazo y constituye una alternativa a las drogas inmunosupresoras. La acción es a través de la eliminación de los anticuerpos anti AChR, de las hormonas tímicas, de los complejos inmunitarios y de otros constituyentes del plasma. Se realizarán 5-6 plasmaféresis en un período de 2 semanas y deben ser cuidadosamente controladas para evitar reacciones hipovolémicas, alergias y cambios de las hormonas circulantes que pueden anticipar el momento del parto.

 

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