Revisión | 27 ABR 09

Lesión cerebral traumática leve

Las medidas que ayudan en la evaluación personalizada de este cuadro más relacionado con la disfunción metabólica cerebral que con el daño estructural.
Autor/a: U.S. Department of Health and Human Services Centers for Disease Control and Prevention Fuente: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna U.S. Department of Health and Human Services Centers for Disease Control and Prevention
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Referencias
Desarrollo

Introducción

Los médicos pueden representar un papel importante en la prevención de la lesión cerebral traumática leve (LCTL) como así en su diagnóstico y tratamiento. También pueden mejorar la evolución del paciente cuando la sospecha diagnóstica y su confirmación son precoces y la derivación al especialista es precoz. Los síntomas de la LCTL pueden ser leves, pero pueden ir acompañados por alteraciones motoras, cognitivas y psicológicas. El diagnóstico. La derivación y la educación apropiadas del paciente y su familia o cuidador son importantes para que los pacientes con LCTL alcancen una recuperación óptima, reduciendo o evitando las secuelas importantes.

Estas medidas incluyen:

- Un formulario para la evaluación del paciente, titulado “Evaluación de la conmoción cerebral aguda” (ECCA).

- Una hoja de información para los pacientes que han sufrido recientemente una conmoción cerebral (CC), titulada “Plan de cuidados de la ECCA”.

- Un manual informativo acerca del manejo de la CC en el lugar, denominada “Conmoción cerebral en los deportes”.

- Una hoja general para los pacientes, con la leyenda “!Importante: prevención de la conmoción cerebral” y un CD_ROM con instrucciones.

Definición de lesión cerebral traumática leve

El término lesión cerebral traumática leve es sinónimo de CC. La LCTL o CC es un proceso fisiopatológico complejo que afecta al cerebro, inducido por fuerzas biomecánicas traumáticas secundarias a fuerzas directas o indirectas sobre la cabeza. La LCTL es provocada por una sacudida en la cabeza que interrumpe la función cerebral, lo cual se asocia con hallazgos estructurales normales en las neuroimágenes. La LCTL está acompañada por una conjunto de síntomas físicos, cognitivos, emocionales y/o relacionados con el sueño; puede ir acompañada de pérdida de la conciencia o no. La duración de los síntomas es extremadamente variable y puede durar desde algunos minutos hasta días, semanas, meses, y aún más en algunos casos.

Magnitud de la lesión cerebral traumática leve

- Se calcula que el 75 a 90% de las 1.4 millones de muertes, hospitalizaciones y visitas al departamento de emergencia por lesión cerebral traumática (LCT) se deben a CC u otras formas de LCTL.

- La mayoría de las 1.6 a 3.8 millones de LCT relacionadas con deportes y recreación que ocurren en Estados Unidos cada año no son tratadas en hospitales o salas de emergencia.

- Las explosiones son una causa importante de LCTL en el personal militar y zonas de guerra.

- Los costos médicos directos e indirectos, como el lucro cesante por LCTL, son muy elevados.

- Los individuos con antecedente de CC tienen mayor riesgo de sufrir otra CC.

- La duración de los síntomas es muy variable y puede tardar varios minutos, a días, meses o aún más. Las investigaciones muestran que el tiempo de recuperación puede ser más prolongado en los niños y adolescentes.

- Los síntomas o déficit que se prolongan más de 3 meses pueden ser un signo del síndrome posconmoción cerebral.

- Con el diagnóstico y el tratamiento adecuados, la mayoría de los pacientes con LCTL se recupera totalmente.
 
Neurofisiopatología de la lesión cerebral traumática leve

A diferencia de las LCT más graves, la LCTL está más relacionada con la disfunción del metabolismo cerebral que con la lesión o el daño estructural. El concepto actual es que se produce una disfunción cerebral caracterizada por una cascada compleja de sucesos iónicos, metabólicos y fisiológicos. Los signos y síntomas de esta disfunción son la mala memoria, la disminución de la velocidad del procesamiento, la fatiga y los mareos. 

Principales causas de la LCTL (observadas en servicios de emergencia

• Caídas
• Traumas automovilísticos
• Traumas no intencionales en aglomeraciones
• Asaltos  
• Deportes

Grupos de mayor riesgo de la LCTL

• Lactantes y niños (0 a 4 años);
• Niños y adultos jóvenes (5 a 24 años); y
• Ancianos (75 años o más).

Signos y síntomas

Los signos y síntomas de la LCTL se dividen en cuatro categorías: físicos, cognitivos, emocionales y del sueño.

Diagnóstico

El diagnóstico de la LCTL puede ser difícil, dado que los síntomas que la acompañan son comunes a otras enfermedades, como el estrés postraumático, la depresión y la cefalea, y a que el comienzo o el reconocimiento de los síntomas puede ocurrir días o semanas después de la lesión inicial. Es importante la evaluación de la lesión y sus manifestaciones para hacer un tratamiento apropiado y reducir la morbilidad. El formulario ECCA fue elaborado para brindar a los médicos un protocolo basado en la evidencia para la evaluación y el diagnóstico inicial de los pacientes con LCTL, tanto niños como adultos.

La ECCA también puede usarse periódicamente para ver la evolución de los síntomas. Brinda un protocolo sistemático para evaluar los componentes principales para el diagnóstico de la LCTL y sirve como base para el manejo y las recomendaciones de derivación del paciente incluidas en el Plan de Cuidados ECCA (2 versiones). La ECCA contiene tres puntos importantes para ser evaluados:

- características de la lesión;
- tipos y gravedad de los síntomas y,
- factores de riesgo que pueden prolongar el período de recuperación

La ECCA debe hacerse en pacientes en quienes la CC está confirmada (pérdida de la conciencia o alteraciones del estado mental, confusión o amnesia) y también ante la sospecha de CC (otras lesiones traumáticas; sacudidas forzadas de la cabeza con alteraciones funcionales). Por ejemplo, las CC suelen pasar desapercibidas en niños con lesiones ortopédicas. Se aconseja hacer el screening para CC en pacientes que han sufrido otros tipos de lesiones como las provenientes de:

- actividades de alta velocidad (accidentes automovilísticos, bicicletas, patinetas);
- actividades deportivas y de recreación;
- caídas (incluyendo las de adultos mayores), en especial desde una altura significativa;
- sospecha de maltrato infantil;
- lesiones externas de la cabeza o el cuero cabelludo

La LCTL es un problema importante entre el personal militar que vuelve de zonas de guerra. Los síntomas de LCTL pueden pasar desapercibidos y no descubrirse hasta que el individuo vuelve a su hogar. La identificación y el manejo de la LCTL en esos pacientes también puede ser complicada por la presencia del trastorno por estrés postraumático.

A continuación se resume la información contenida en el formulario ECCA y se destacan los pasos a seguir para el diagnóstico de un paciente con LCTL, confirmada o sospechada.

Diagnóstico

A. Características de la lesión

1. Descripción de la lesión. Interrogar al paciente (o a sus padres si es un niño) sobre cómo se produjo la lesión, el tipo de fuerza y el lugar de la cabeza o el cuerpo que recibió el impacto. La diferente biomecánica de la lesión puede dar como resultado variados tipos de síntomas. Por ejemplo, un trauma en la parte posterior de la cabeza puede provocar trastornos visuales, problemas de equilibrio y fatiga. El impacto sobre la cabeza puede ser indirecto, como en un individuo que se golpea el cuerpo pero que en su cabeza recibe fuerzas con efecto de “latigazo”.

2. Causa. La causa de la lesión puede también ayudar a estimar la fuerza del golpe o el impacto que sufrió el paciente. Cuanto mayor es la fuerza que provocó la lesión, mayor es la posibilidad de que el paciente presente síntomas graves. Por el contrario, los síntomas significativos asociados con una fuerza relativamente leve indican mayor vulnerabilidad a la LCTL (en especial entre pacientes con antecedentes de varias de estas LCTL o de migraña) o la presencia de otros factores físicos o psicológicos que exacerban los síntomas.

3. Amnesia (retrógrada). Determinar si la amnesia ha ocurrido antes de la lesión y cuál es la duración de la disfunción de la memoria. La investigación indica que aún una amnesia de segundos puede pronosticar una lesión más grave.

4. Amnesia (anterógrada). Determinar si la amnesia ha ocurrido después de la lesión y la duración de la disfunción de la memoria. La amnesia anterógrada también es conocida como amnesia postraumática.

5. Pérdida de la conciencia. Interrogar si hubo pérdida de conciencia o si la misma fue observada, y la duración de la misma. (Nota: la investigación indica que hasta el 90% de las CC no se acompaña de pérdida de la conciencia.

6. Signos precoces observados por terceros. Interrogar a los que conocen al paciente sobre signos específicos de LCTL que hayan podido observar. Esos signos aparecen inmediatamente después de la lesión. Registrar su presencia o ausencia.

7. Convulsiones. Indagar si se han observado convulsiones (aunque son infrecuentes).

B. Listado de síntomas que hay que investigar

Registrar la presencia y la gravedad de los síntomas físicos, cognitivos, emocionales y del sueño y los signos precoces que aparecieron a partir de la lesión.

1. Signos y síntomas. Utilizar el formulario ECCA para registrar los síntomas informados por el paciente (o sus padres si es un niño) en cada una de las cuatro categorías mencionadas. Determinar la presencia de cada síntoma. Su ausencia se marca como “0” en el casillero NO. Si el síntoma está presente (producido dentro de las últimas 24 horas), marcar como “1” en el casillero SI. Dado que los síntomas pueden estar presentes antes de la lesión (por ej., falta de atención, cefaleas), es importante evaluar cualquier cambio en su presentación habitual. Sumar el número total de síntomas para cada una de las cuatro categorías, para obtener el Puntaje Total de síntomas. Cualquier puntaje superior a “0” indica un perfil sintomático positivo. (Nota. La persistencia de los síntomas de LCTL indica que la recuperación no es total lo que exige un manejo cuidadoso, especialmente en lo que se refiere al retorno al trabajo, la escuela y la actividad deportiva).

2. Ejercicio. Averiguar si los síntomas empeoran con el ejercicio, es decir, con la actividad física y/o cognitiva (estudios académicos, exigencia laboral, lectura u otras tareas que requieren concentración). En estos casos, se considera que la recuperación es incompleta, debiendo evitar los excesos.

3. Puntuación total de la “diferencia”. Obtener una graduación total del paciente (o sus padres si es un niño) teniendo en cuenta el cambio general percibido desde su estado anterior a la lesión. Este puntaje es útil para resumir el impacto general de los síntomas. Utilizar una escala de 7 puntos en la que el "0" no refleja anormalidad y el "6" refleja un cambio importante.

C. Signos de deterioro de la función neurológica

Es importante evaluar si el paciente con LCTL tiene signos o síntomas relacionados con un deterioro de la función neurológica. Los pacientes deben ser observados cuidadosamente dentro de las primeras 24 a 48 horas para detectar la presencia de signos graves como los citados en la siguiente lista. Ante la presencia de cualquiera de ellos, el paciente debe ser derivado al departamento de emergencia.

- Cefaleas de empeoramiento progresivo
- Convulsiones
- Signos neurológicos focales
- Aspecto somnoliento o no puede despertarse
- Vómitos
- Lenguaje ininteligible
- No reconoce personas o lugares
- Confusión o irritabilidad crecientes
- Debilidad o adormecimiento de los brazos o piernas
- Dolor de cuello
- Cambios de conducta
- Irritabilidad marcada
- Pérdida de conciencia de 30 segundos o más.
(La pérdida de conciencia breve (< 30 segundos) debe ser tenida en cuenta y exige un monitoreo
cuidadoso del paciente).

El manual sobre “Conmoción cerebral en los deportes” incluido en estos formularios brinda una lista de los signos y síntomas y una evaluación del estado mental para ser aplicado en el sitio donde el individuo ha sufrido una LCTL.

D. Identificación de los factores de riesgo que pueden complicar el proceso de recuperación

1. Antecedente de CC (o LCTL). Evaluar el número y la fecha de las CC anteriores y la duración de los síntomas. Los efectos de LCTL múltiples pueden ser acumulativos, en especial si el lapso entre las lesiones fue muy corto y fuerzas biomecánicas menores produjeron LCTL (lo que estaría indicando la recuperación incompleta del trauma inicial).

2. Antecedente de cefalea. Evaluar antecedentes personales o familiares de diagnóstico y tratamiento de cefaleas. Las cefaleas (migrañas en particular) pueden impedir la recuperación de la LCTL.

3. Antecedentes del desarrollo. Evaluar si hubo trastornos del aprendizaje, trastorno por déficit de atención e hiperactividad y otros trastornos del desarrollo. La recuperación puede ser más prolongada en pacientes con estos antecedentes.

4. Antecedentes psiquiátricos. Evaluar antecedentes de depresión, trastornos del humor, ansiedad y/o trastornos del sueño.

E. Diagnóstico

Diagnóstico mediante la aplicación de los códigos ICD-9-CM de Centers for Disease Control and Prevention

· 850.0 (Concussion, with no loss of consciousness: Conmoción cerebral, sin pérdida de conocimiento) – Descripción de la lesión con evidencia de un impacto directo o indirecto sobre la cabeza, más la evidencia de síntomas activos y/o signos de cualquier tipo y número relacionados con el trauma; sin evidencia de pérdida de conocimiento, fractura de cráneo, hemorragia interna (por ej., lesión intracraneana).

· 850.1 (Concussion, with brief loss of consciousness < 1 hour: Conmoción cerebral, con pérdida de conocimiento breve < 1 hora)
– Descripción de la lesión con evidencia de un impacto directo o indirecto sobre la cabeza, más evidencia de síntomas activos y/o signos de cualquier tipo y número relacionado con el trauma; evidencia de pérdida de conocimiento, sin fractura de cráneo ni hemorragia interna.

· 850.9 (Concussion, unspecified: Conmoción cerebral, no especificada)
– Descripción de la lesión con evidencia de un impacto directo o indirecto sobre la cabeza, más evidencia de síntomas activos y/o signos de cualquier tipo y número relacionado con el trauma; detalles dudosos o desconocidos de la lesión y evidencia dudosa de pérdida de conocimiento, sin fractura de cráneo ni hemorragia interna. Si la pérdida de conocimiento fue > 1 hora, existe fractura de cráneo y/o lesión intracraneala, debe considerarse el diagnóstico 854.

 

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