¿Cómo se hace? Inserción de un tubo torácico

Indicaciones

La inserción de un tubo torácico está indicada tanto en situaciones de emergencia como no.

Contraindicaciones

Las guías publicadas establecen que no existen contraindicaciones absolutas para el drenaje por medio de un tubo torácico excepto cuando el pulmón está adherido por completo a la pared del tórax debido a un hemotórax. Las contraindicaciones relativas incluyen el riesgo de hemorragia en pacientes bajo tratamiento anticoagulante o en pacientes con una predisposición al sangrado o perfiles anormales de coagulación. Siempre que sea posible, antes del procedimiento, habrá que corregir las coagulopatías y los defectos plaquetarios mediante la transfusión de derivados sanguíneos, como al plasma fresco congelado y las plaquetas.

Equipamiento

La mayoría de los hospitales tienen bandejas de inserción de tubo torácico preesterilizadas y empaquetadas. Sus componentes principales son:

a) Un bisturí con hoja de tamaño 11.

b) Varios instrumentos de disección como la pinza curva de Kelly o el fórceps arterial.

c) Una jeringa de 10 ml y otra de 20 ml.

d) Una aguja de calibre pequeño (2,5) y una aguja de calibre más grande para la infiltración anestésica profunda (tamaño 18-21).

e) Un tutor para dirigir la aguja.

f) Tijeras.

g) Una paquete de suturas curvas no absorbibles de tamaño 1,0 o mayor, de seda o nylon.

h) Un tubo de tórax del tamaño apropiado.

i) Debe haber un sistema de drenaje pleural disponible en el comercio como el Pleur-evac (Teleflex Medical), listo para ser utilizado luego de haber insertado el tubo torácico.

Tamaño del tubo

La elección del tamaño del tubo torácico depende de la condición que motivó su indicación.

Elección del tamaño del tubo torácico según la indicación.

*El método Seldinger se realiza con un tubo >14 French bajo guía ecográfica a la cabecera del paciente o en la sala de radiología.

Tomar el extremo proximal libre del tubo torácico con una pinza o fórceps. Mediante la utilización de otra pinza o fórceps, tomar el extremo distal del tubo para prepararlo para la inserción.

Preparación

• Si el momento lo permite, explicar el procedimiento al paciente o familiar más cercano y obtener la firma para el consentimiento informado lo cual no es posible cuando la inserción del tubo es urgente. 
   
• Se coloca al paciente en posición supina o reclinada. Abducir al máximo el brazo ipsilateral o colocarlo debajo de la cabeza del paciente. El área de inserción corresponde aproximadamente al cuarto o quinto espacio intercostal en la línea axilar anterior, a la altura del pezón. Esta área corresponde al borde anterior del latissimus dorsi, el borde lateral del músculo pectoral mayor, el ápex debajo de la axila y una línea por encima del nivel horizontal del pezón—a menudo referido como “triángulo de seguridad.”  
   
• Se puede delimitar el área palpando la clavícula ipsilateral, para luego dirigirse hacia abajo siguiendo la parrilla costal, contando los espacios intercostales. Una vez que se llega al cuarto o quinto espacio intercostal, se dirige la mano en sentido lateral hasta la línea axilar anterior. Éste es el punto de incisión. El punto definitivo de inserción se sitúa en el espacio intercostal por arriba del sitio de incisión. 
   
• Marcar con un marcador el punto de incisión en la piel o la parte posterior de una aguja. 
   
• Tomar todas las medidas asépticas (lavado de manos, guantes estériles y antiparras, máscara facial). 
   
• Preparar un campo estéril grande sobre la piel del paciente, usando gasas estériles y solución de clonhexidina. Cubrir al paciente exponiendo solo la zona marcada. 
   
•  En el punto marcado se hace un habón con anestesia en la piel, con solución de lidocaína al 1-2% y una aguja calibre 25. Se inyecta más lidocaína hacia arriba con un jeringa de 20 ml. Mediante una aguja calibre 21, se anestesia el espacio intercostal donde va a ser insertado el tubo y se continúa anestesiando la superficie perióstica. Para asegurar una anestesia óptima se pueden inyectar 10-20 ml de solución de lidocaína. Mientras se va anestesiando la costilla se busca el borde superior de la costilla y se lo utiliza para introducir en bisel la aguja (o hacerla “marchar” sobre él). Utilizando la aspiración negativa continua a medida que se introduce la aguja por la cresta de la costilla se llega al espacio pleural, confirmado por la salida de líquido pleural hacia la cámara de la jeringa. Si lo que se evacua es un neumotórax, entonces la jeringa solo se llenará de aire. Se detiene la entrada de la aguja y se inyecta el resto de lidocaína hasta completar la anestesia de la pleura parietal. Luego, se retiran la jeringa y la aguja por completo.

Incisión y disección

Se hace una incisión de 1,5 a 2 cm de longitud paralela a la costilla. Se utiliza una pinza de Kelly o fórceps arterial para cortar las capas subcutáneas y los músculos intercostales. La dirección debe atravesar en diagonal hacia arriba el espacio intercostal superior. Una vez disecados los tejidos subcutáneos, se busca la superficie de la costilla que se halla por debajo de este espacio, utilizando un instrumento de disección. Luego, se desliza el instrumento en un solo movimiento hacia arriba, hasta encontrar el borde superior de la costilla, el cual se utiliza equilibrar el instrumento de disección mientras se disecan los músculos intercostales. Una vez alcanzada la pleura parietal, se empuja suavemente el instrumento de disección para atravesarla. También se puede penetrar la pleura en forma digital para evitar punzar el tejido pulmonar adyacente, utilizando el dedo índice para explorar el tracto. Una vez que el dedo atraviesa la pleura, se retira la pinza de Kelly. Usar el dedo para palpar dentro de la capa pleural y asegurarse que el pulmón desaparece de la pleura. Si no lo hace, puede estar indicando la presencia de una adherencia, de manera que la inserción del tubo puede verse dificultada. (Ya no se aconseja la inserción de un trocar por considerarlo peligroso).