El metabolismo de la homocisteína despertó gran interés luego del descubrimiento de placas arteroescleróticas en personas jóvenes con homocisteinuria.  Es común en estos pacientes la trombosis arterial y venosa. Desde entonces se ha considerado a la homocisteinemia como un factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares. Además los niveles de homocisteína en plasma pueden ser reducidos mediante ácido fólico, vitamina B12 y B6. En el presente estudio trataremos de esclarecer la probable influencia de la homocisteína en la patogénesis de problemas oftalmológicos, en especial patologías vasculares y revisaremos los últimos estudios relacionados con la utilización de ácido fólico como suplemento para la prevención de enfermedades cardio y cerebrovasculares.

La hiperhomocisteinemia tiene varias causas, tales como deficiencias dietarias de cofactores vitamínicos (folatos, vitamina B12 y B6) necesarios para el metabolismo de la homocisteína y polimorfismos funcionales de los genes que codifican las enzimas que afectan dicho metabolismo.

Los folatos son complejos vitamínicos B solubles en agua, importantes en el metabolismo de aminoácidos y ácido nucleico. Los folatos se encuentran naturalmente en la mayoría de los alimentos, especialmente en el hígado, riñones, vegetales verdes, nueces y frutas, pero se pierden en gran medida durante el almacenamiento y preparación de los alimentos.  El ácido fólico es lo que se utiliza como suplemento vitamínico y en la fortificación de los productos alimentarios, dosis de hasta 0,8 mg diarios reducen la homocisteína en plasma cerca de 25%, no hay mayor reducción con dosis más elevadas. La vitamina B12 en dosis diarias de 0,4 mg reducen la homocisteína cerca de 7% y la vitamina B6 también tiene efecto.

Los efectos colaterales del suplemento con ácido fólico incluyen el enmascaramiento de la deficiencia de vitamina B12 y precipita complicaciones neurológicas, altera la eficacia de determinados medicamentos, promueve el cáncer y los índices de embarazos gemelares. La relación entre los folatos y el cáncer es compleja, por un lado la deficiencia de folato aparentemente predispone transformaciones neoplásicas en tejidos epiteliales normales, pero a su vez el suplemento con folato promueve la progresión de tumores. Por lo tanto es importante monitorear la incidencia en el cáncer antes de introducir el suplemento de ácido fólico a gran escala en la comunidad.

Muchos problemas oculares se presentan en la homocisteinuria como subluxación de cristalino, miopía, catarata, degeneración quística retiniana y desprendimiento de retina. Se informaron casos de oclusión de arteria retiniana y hemorragias de retina, pero no oclusión de la vena retiniana.
Se ha demostrado que la homocisteína elevada en plasma está asociada tanto con la oclusión de la vena retiniana como de la arteria, siendo mayor el incremento en el grupo con oclusión de la arteria. En pacientes jóvenes la oclusión de la vena retiniana está menos asociada con enfermedades sistémicas y más íntimamente asociado con la homocisteína en plasma que en los pacientes de mayor edad.

No está claro aún si debe tratarse la homocisteína elevada en plasma en pacientes con enfermedad retino-vascular. La información de los grandes estudios clínicos sobre enfermedades cardio y cerebro vasculares podría ayudar a determinar esta cuestión.

Se ha demostrado la relación entre la homocisteína en plasma y la retinopatía diabética en muchos estudios, aunque no en todos.

El rol de la homocisteína en otras patologías oculares (glaucoma, cataratas, DMAE) es menos claro.

Hay  poca información acerca del uso de ácido fólico en la prevención primaria de enfermedades oculares, pero surge de estudios epidemiológicos que la alta ingesta de folatos y suplemento de vitamina B12 podría tener un efecto protector contra el desarrollo de cataratas nucleares. Es escasa la información sobre prevención primaria de enfermedades cardiovasculares y suplemento de ácido fólico. Sin embargo, el estudio sobre ácido fólico y grosor de la carótida (sigla en inglés FACIT) que está siendo realizado en la actualidad, ha informado sobre una significativa mejora de la función cognitiva en personas entre 20 y 70 años con valores elevados de homocisteína en plasma y un meta-análisis de ocho estudios aleatorizados sobre suplemento de ácido fólico demostró una reducción del riesgo de infarto de 18%. Este análisis determinó un efecto mayor del tratamiento cuando se continuaba durante más de 36 meses y las concentraciones de homocisteína se reducían más de 20%.

Existen varias medidas de salud pública tomadas por los distintos países para incrementar el nivel de folatos. En el Reino Unido se recomienda a las mujeres que están tratando de concebir que consuman un suplemento diario de ácido fólico de 0,4 mg hasta las doce semanas de gestación. También se practica la fortificación de los alimentos con ácido fólico en el Reino Unido y otros países europeos. La fortificación de los granos de cereal es obligatoria en los Estados Unidos, con 0,14mg de ácido fólico cada 100 g. Esta medida tomada desde 1998 ha tenido como resultado un incremento de la ingesta diaria de 0,19 mg de ácido fólico y una disminución de la homocisteína en plasma de 7%. En Canadá se redujeron defectos neurológicos 40%. Se está considerando en el Reino Unido la fortificación obligatoria de la harina con ácido fólico.

Mientras tanto se ha abierto un importante debate. Los que están a favor de la fortificación declaran que esta medida alcanzaría a personas con menos recursos y que se beneficiarían previniendo varias enfermedades sin incremento del riesgo de cáncer. Los que están en contra de la fortificación insisten en la posibilidad de los efectos cancerígenos. Aunque será difícil cuantificar el efecto que dicha fortificación tendrá en el desarrollo a largo plazo de enfermedades vasculares y oculares, toda la información que tenemos hasta el momento indica que tendría un efecto levemente positivo.

El rol de la homocisteína en las patologías oculares es complejo. Las investigaciones han observado que varias afecciones oculares de la población general, como ciertas formas de glaucoma y degeneración macular asociada con la edad están relacionadas con incremento de la homocisteína en plasma.  Este incremento en la retinopatía diabética puede tener que ver con la patología renal. Es evidente la relación de valores elevados de homocisteína en plasma con las oclusiones de la vena y arteria retiniana. Son pocas las pruebas disponibles en los estudios clínicos controlados acerca del beneficio de la reducción de la homocisteína.

Es posible que el riesgo de infarto pueda reducirse. Sería difícil realizar ensayos con ácido fólico para la prevención de enfermedades oculares debido a la gran cantidad de pacientes que se necesitaría que intervengan. En cuanto a los pacientes con oclusión de la vena retiniana, son importantes los resultados obtenidos acerca de la prevención del infarto y demencia. Hasta que se obtengan conclusiones de grandes estudios aleatorizados, recomendamos la medición de homocisteína en plasma de los pacientes jóvenes con oclusión de vena y/o arteria retiniana. El uso de ácido fólico en caso de hiperhomocisteínemia no cuenta con evidencias firmes, pero los resultados obtenidos en la prevención de infarto son alentadores.

Conclusiones

No se ha comprobado fehacientemente el efecto del tratamiento con ácido fólico para tratar el incremento de homocisteína en plasma para prevenir enfermedades vasculares ni oculares. Deberán esperarse los resultados de futuras investigaciones.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

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