Actualización | 10 AGO 09

Tratamiento del síncope en adultos

El síncope es un síndrome caracterizado por pérdida temporaria de la conciencia y del tono postural generalmente causado por isquemia cerebral transitoria.
Autor/a: Dres. Chen LY, Benditt DG, Win-Kunag Shen Mayo Clin Proc 2008;83:1280-1293

Introducción

Es importante distinguir el síncope de otras afecciones que también producen una aparente pérdida de la conciencia y que no son debidas a una isquemia cerebral transitoria. Esta diferenciación no sólo es un problema de semántica sino que el tratamiento es completamente distinto.

La prevalencia del síncope varía de un 15% en la población pediátrica hasta un 19% en la población adulta. El síncope representa el 1% de las consultas en un departamento de emergencia (DE) y tomando conciencia de la frecuencia e importancia de este síndrome sociedades como la European Society of Cardiology publicaron recomendaciones para su diagnóstico y tratamiento.

Evaluación del síncope en el DE

El diagnóstico de síncope no es sencillo cuando el paciente llega al DE porque el cuadro clínico ya ocurrió y el paciente se está recuperando y porque en un cierto porcentaje de pacientes se encuentran presentes muchas causas potenciales de síncope. Una de las decisiones importantes es poder discernir cual paciente requiere hospitalización y cual puede ser enviado nuevamente a su domicilio y en este aspecto es necesario descartar arritmias malignas.

Unidades de tratamiento del síncope

Las tasas de hospitalización por síncope continúan siendo altas, entre un 26% y un 60%. Una estrategia para reducir las hospitalizaciones es establecer una unidad de tratamiento del síncope (UTS).

Un estudio prospectivo llamado SEDES (Síncope Evaluation in the Emergency Department Study), realizado en Estados Unidos clasificó a 30 pacientes que ingresaron al DE con síncope en grupos de alto, intermedio y bajo riesgo según las recomendaciones del American College of Emergency Physicians (Tabla 1). Los pacientes de alto riesgo eran hospitalizados y los de bajo riesgo eran dados de alta. Los del grupo intermedio (n = 103) fueron divididos en forma aleatoria para ser hospitalizados o dados de alta. Los resultados del estudio mostraron que la creación de un UTS mejoró el diagnóstico y redujo las hospitalizaciones sin que aumentara la morbimortalidad en los pacientes dados de alta.

Tabla 1. Estratificación de riesgo en el DE

Alto riesgo

Riesgo intermedio

Bajo riesgo

Precordialgia compatible con síndrome coronario agudo Edad ≥ años Edad < 50 años
Signos de insuficiencia cardíaca crónica Antecedentes de EAC, IAM, insuficiencia cardíaca, miocardiopatía, bloqueo de rama u onda Q sin cambios agudos Sin antecedentes de enfermedad cardiovascular ni de síntomas reflejos vasovagales
Enfermedad valvular moderada/grave Antecedentes familiares de muerte súbita antes de los 50 años de edad Examen cardiovascular normal
Antecedentes de arritmias ventriculares Dispositivos cardíacos en buen funcionamiento aparente Electrocardiograma normal
Signos electrocardiográficos de isquemia, QT prolongado (> 500 ms), bloqueo trifascicular, Bradicardia sinusal persistente (< 60 m) . .
Fibrilación auricular, taquicardia ventricular transitoria asintomática . .
Dispositivo cardíaco (marcapasos) con función alterada . .

EAC: enfermedad arterial coronaria; IAM: infarto agudo de miocardio.

Es difícil determinar la capacidad que tiene un hospital para formar una UTS porque requiere una estrecha colaboración entre los médicos del DE, los cardiólogos y los electrofisiólogos. Estudios europeos demostraron que la implementación de una UTS mejora el diagnóstico y reduce los costos de salud. En Europa las UTS están mucho más difundidas que en Estados Unidos.

Reglas de predicción de riesgo

La recomendaciones para hospitalizar al paciente con síncope fueron establecidas por la European Society of Cardiology y el American College of Emergency Physicians. En los últimos años se realizaron esfuerzos intensos para generar estratificaciones de riesgo y dos de estos esfuerzos son la puntuación del Osservatorio Epidemiologico sulla Sincope nel Lazio (OESIL) y la San Francisco Síncope Rule.

Puntuación OESIL. La puntuación OESIL es el resultado de un estudio sobre 270 pacientes con síncope que ingresaron al DE de 6 hospitales de comunidad en la región de Lazio de Italia. El análisis multifactorial realizado en este estudio identificó 4 factores de riesgo independiente:

  • Edad > 65 años.
  • Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular.
  • Síncope sin pródromos.
  • Alteraciones del electrocardiograma.

El OESIL se computa como una simple suma aritmética del número de factores de riesgo y se observó que la mortalidad aumenta en relación directa con el aumento de la puntuación (0% para una puntuación de 0; 0,8% para un punto; 19,6% para 2 puntos; 34,7% para 3 puntos y 57,1% para 4 puntos).

La ventaja principal de la puntuación OESIL es su simpleza y la facilidad para recabar los datos que establecen la puntuación.

San Francisco Síncope Rule. Este método se diferencia de la puntuación OESIL en que además de la mortalidad predice la morbilidad y en segundo término predice los resultados a corto plazo (7 días). Este estudio está basado sobre 684 pacientes que ingresaron con síncope al DE de un hospital universitario. Este sistema es más complejo ya que incluye 50 variables de riesgo obtenidas de la historia clínica, el examen físico y los estudios de laboratorio en el electrocardiograma. Los pronósticos desfavorables dentro de los 7 días incluyen la muerte, el infarto de miocardio, la arritmia, la embolia pulmonar, el accidente cerebrovascular, la hemorragia subaracnoidea, hemorragias clínicas de envergadura, o cualquier causa que requiera que el paciente regrese al DE. Las variables relacionadas con mala evolución dentro de los 7 días fueron:

  • Alteraciones del electrocardiograma.
  • Disnea.
  • Hematocrito < 30%.
  • Presión arterial sistólica < 90
  • Antecedentes de insuficiencia cardíaca crónica.

La San Francisco Síncope Rule fue validada también por otros estudios prospectivos y se concluyó que tiene un 98% de sensibilidad y un 56% de especificidad.

Es importante tener en cuenta varias reglas al examinar a un paciente con síncope y son:

  • Historia clínica exhaustiva.
  • Electrocardiograma de 12 derivaciones.
  • Registro de la presión arterial en posición de pie.
  • Antecedentes de enfermedad cardíaca.

Tabla 2. Sensibilidad y especificidad de las variables pronóstico para diferenciar el síncope neurológico del cardiaco

Variable

Sensibilidad (%)

Especificidad (%)

Variables de síncope cardíaco en pacientes < 65 años    
Enfermedad cardiaca 85 83
≤ 2 episodios sincopales 67 69
Ausencia de pródromos 37 84
Variables de síncope neurológico en pacientes < 65 años    
> 2 episodios sincopales 31 33
Pródromos 81 37
Ausencia de enfermedad cardiaca 83 85
Posprandial 15 100
Variables de síncope cardíaco en pacientes ≥ 65 años    
Enfermedad cardiaca 94 64
≤ 2 episodios sincopales 66 49
Movimientos mioclónicos 18 97
Ocurre durante el esfuerzo 15 99
Ocurre en posición de decúbito dorsal 7 99
Variables de síncope neurológico en pacientes ≥ 65 años    
Diaforesis durante la recuperación 25 86
Ausencia de enfermedad cardíaca 36 94
Cambio de posición de decúbito a posición de pie 5 95
Molestias abdominales 7 99
 

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