Obesidad y Diabetes | 28 ENE 09

Rol de la obesidad frente al diagnóstico de diabetes infantojuvenil

La obesidad complicando el diagnóstico y tratamiento de diabetes en pediatría.
Autor/a: Dr. Kenneth Lee Jones Pediatrics 2008; 121; 361-368

Los Estados Unidos y gran parte del mundo occidental están experimentando un notable aumento en la prevalencia de la obesidad. Este aumento afecta a todos los grupos etarios, pero por muchas razones, afecta especialmente a los jóvenes. El impacto potencial en la salud pública es un fenómeno que ha sido ampliamente discutido. El objetivo de este artículo es mostrar cómo la obesidad puede cambiar la presentación clínica y el curso de la diabetes en niños y adolescentes, y la forma en que complica  sus diagnósticos diferenciales y tratamiento.

Fisiopatología y diagnóstico

La diabetes, varía en sus manifestaciones clínicas y metabólicas, es principalmente un trastorno del metabolismo de la glucosa, y los criterios diagnósticos son puramente glucémicos. Las directrices establecidas por la Asociación Americana de Diabetes y la  Organización Mundial de la Salud son iguales, por un lado un valor de glucemia en ayunas de 126 mg / dL o 7,0 mmol / L, una curva oral de tolerancia a la glucosa durante una prueba de dos horas con un nivel de glucosa en plasma de 200 mg / dL o 11,1 mmol / L como resultado, o síntomas de diabetes combinados con un nivel de glucosa en plasma de 200 mg / dL o 11,1 mmol / L.

Los sistemas de clasificación se han propuesto para subdividir los distintos tipos de diabetes, y estas se han ampliado de acuerdo a sus causas, ya sea genética o ambiental. El pediatra general puede estar frente a pacientes con fibrosis quística y diabetes insulinodependientes secundaria a la destrucción pancreática que se produce en estas enfermedades. Sus prácticas pueden contener también a niños que desarrollan diabetes como consecuencia de la resistencia a la insulina que se produce durante la terapia con altas dosis de glucocorticoides para el tratamiento del asma, o en la terapia de ciertos trastornos malignos, o con medicamentos que inhiben la secreción de insulina. En todas las categorías, la hiperglucemia se produce como resultado de la insuficiencia de secreción de la insulina, la disminución de la respuesta a esta (resistencia a la insulina), o una combinación de ambos, como en la diabetes tipo 2. La mayoría de las causas de la diabetes en los niños son insulinodependientes, la más común es la diabetes tipo 1 autoinmune.

Algunas de las formas genéticas de la diabetes que afectan a los niños también merecen un breve comentario. Esto es especialmente cierto en el caso de la diabetes de los jóvenes (MODY), la misma ha sido modificada desde su descripción inicial. Esta afección es menos común que la tipo 1, y además resulta de la secreción insuficiente de insulina. Fue originalmente descripta por Fajans como un tipo de diabetes que ocurre en adultos jóvenes, y que inicialmente responde a la terapia con sulfonilureas. Al principio se ha considerado que existía un solo tipo de esta, hoy en día se subdivide en 6 tipos de patologías. Esto se da como resultado de la mutación de los 5 factores de transcripción y de la enzima glucokinasa. También la diabetes neonatal y mitocondrial presentan una  secreción insuficiente de insulina en su etiología primaria. Se discute si el curso clínico de la diabetes tipo 1, y de varios tipos de MODY en niños son afectadas por la presencia de  obesidad.

La obesidad se asocia a insulinoresistencia, trayendo profundos efectos en el metabolismo de la glucosa, requiriendo hipersecreción de insulina y generando una hiperinsulinemia crónica para mantener la glucemia dentro de valores normales en obesos sin diabetes, trayendo como consecuencia una diabetes tipo 2.

El incremento de diabetes tipo 2 en niños creó un dilema en los médicos de niños y adolescentes. Hasta fines del siglo anterior, la diabetes en este grupo etario era considerada siempre como tipo 1, y en con casos ocasionales como MODY o diabetes neonatal. En los Estados Unidos el 40% al 50% de los casos nuevos de diabetes en adolescentes son tipo 2. Hoy es un diagnostico común, y debe diferenciarse de otros tipos de diabetes.

La dificultad para diferenciar claramente la diabetes tipo 2 de la diabetes tipo 1 resulta de varios factores, uno de ellos es la falta de una prueba específica para confirmar el diagnóstico de diabetes tipo 2, por lo que sigue siendo un diagnóstico clínico. La presencia de marcadores de inmunidad celular es lo más comúnmente utilizado para la confirmación de criterio diabetes tipo 1, y existe una fuerte correlación inmune de estos marcadores genéticos que predisponen a factores de la diabetes tipo 1 con la clínica típica, sin embargo los anticuerpos que se asocian con diabetes tipo 1 también están presentes en la población normal sin diabetes, en el 10% de los adultos que recibieron un diagnóstico clínico de diabetes tipo 2 y en el 7% de una población seleccionada para un  fenotipo 2.

La relativa novedad de un fenotipo 2 con anticuerpos positivos en algunos niños ha dado lugar a sugerencias innovadoras para una nomenclatura que describe la condición tipo 3 (tipo 1 y 2), o como doble diabetes. Estos no describen nuevas formas de la diabetes, sino que más bien se trata de incorporar la mezcla de los exámenes clínicos y de laboratorios característicos que tradicionalmente se asocian con la diabetes tipo 1 y tipo 2 en la misma persona.

Otra cuestión planteada por la concurrencia de la obesidad y la diabetes en individuos jóvenes es que si la primera añade resistencia a la insulina y provoca  diabetes tipo 1 o si  genera que la diabetes se produzca a una edad más temprana. La resistencia a la insulina que se produce en los individuos con el tipo 1 parece influir en la progresión de anticuerpos positivos, pero esto aún no se ha demostrado específicamente en la obesidad. No se encontraron estudios donde demuestren que el aumento del IMC este asociado con la aparición de diabetes tipo 1, excepto en los niños que ya tenían comprometida la función de las células beta, demostrado por la disminución de los niveles del péptido C.

Dada la incertidumbre acerca de la diferenciación definitiva de la diabetes tipo 1 frente a la diabetes tipo 2 en adolescentes en el momento del diagnóstico, uno podría preguntarse, "¿Es esta distinción necesaria para la adecuada atención clínica?". Podría ser importante debido al riesgo de descompensación aguda en personas que tienen diabetes tipo 1, y se ha sostenido que cualquiera de los pacientes con alguno de los marcadores positivos  para diabetes tipo 1 debería ser tratado como tal. Los datos en adultos sugieren que los individuos con diabetes tipo 2 pueden ser tratados por dicha afección hasta que se pierda la secreción endógena de insulina.

Tradicionalmente, los agentes antidiabéticos orales no tienen ningún rol en la terapia de la diabetes tipo 1, pero algunos estudios reportaron que el tratamiento conjunto con metformina usado junto a la insulina en adolescentes con diabetes mal controlada mejora sus niveles de hemoglobina glicosilada (Hba 1C), además reduce los requerimientos de insulina.

Paciente 1

Niño de 12 años y 4 meses  edad con varios meses de nicturia, polidipsia y pérdida de peso. Fue visto por su pediatra, quien había documentado glucosuria y lo remitió con diagnóstico de diabetes. Nació en Camboya y vivió en los Estados Unidos a partir de su primer año de vida. Al momento del diagnóstico el niño asistía a la escuela y pasaba gran parte del tiempo solo, comiendo y viendo televisión, ya que su madre trabajaba. Previo a la aparición de los síntomas el paciente había ganado una cantidad significativa de peso.

No hubo antecedentes de diabetes en la familia de la madre, y se conocía poco acerca de la salud de su padre o su familia. El resto de su historial médico aportaba poca información pertinente.
 
A primera vista, parecía un muchacho colaborador, obeso, con un IMC de 36 kg/m2, mayor al percentilo 95 para su sexo y edad. Presentaba acantosis nigricans en el cuello, axila, línea del cinturón, y en la región inguinal. Sus órganos genitales y el vello púbico estaban en la etapa puberal Tanner 2. Su tensión arterial y el resto de su examen físico eran normales. Durante su admisión el nivel de glucosa en sangre era de 326 mg / dL, y el resultado del resto del laboratorio incluyendo la trigliceridemia y colesterolemia fueron normales. Su nivel de HbA1c durante la admisión fue del 12%. Los marcadores autoinmunes para los islotes ICA512 y los anticuerpos contra la insulina fueron negativos, pero positivo para la descarboxilasa del ácido glutámico. Su nivel de péptido C durante la admisión fue de 4,2 ng / mL (rango de referencia: 0,5-2,0 ng / mL).

Con estos datos, uno podría preguntar qué tipo de diabetes afecta a este joven. Ciertamente, el cuadro clínico es de diabetes tipo 2 con obesidad, marcada acantosis nigricans y pruebas de aumento de la secreción de insulina. Por otro lado el hecho de que presente anticuerpos positivos contra la descarboxilasa del ácido glutámico genera una complicación. Si se clasifica como diabetes tipo 1, debería ser tratada con insulina, en cambio sí presenta una diabetes tipo 2,  debería comenzar la terapia apropiada para esta enfermedad. Si su diabetes es un "híbrido", entonces no hay directrices para la terapia.

Teniendo en cuenta su presentación clínica inicial y que en eses momento no se contaba con otros datos disponibles, se tomó la decisión de tratarlo con insulina para llevarlo rápidamente a la normoglucemia. Cuando se informó que presentaba elevado el nivel del péptido C, se indicó metformina y se inició la reducción y la eliminación gradual de la insulina. Por varios meses se administraron 2 g de metformina diaria, su nivel de HbA1c se redujo en un rango del 8% al 9%, y se estabilizó. El siguiente cambio fue en su estilo de vida, cuando recibió una bicicleta como regalo, y así aumentó significativamente su nivel de actividad física. Según su madre, fue constante con el uso de su bicicleta, y su nivel de HbA1c disminuyó entre un 6,5% a un 7,5%. Este patrón fue seguido por 1 año hasta que su bicicleta se dañó irreparablemente y regresó a su estilo de vida anterior.
Poco a poco sus visitas a la clínica se hicieron más irregulares, y se perdió su seguimiento  hasta los 15 años de edad, cuando regresó mucho más delgado con un IMC de 24 kg/m2. Su pubertad se encontraba en un estadio Tanner 5 y sin acantosis nigricans. Su nivel de HbA1c fue del 11%, y se repitió la prueba del nivel del péptido C, después de una comida mixta (Boost, Novartis Medical Nutrition, Minneapolis, MN), este reveló un resultado de 0,4 ng / mL.  Se reiniciaron múltiples inyecciones diarias de insulina con frecuentes monitoreos de glucosa en su hogar.

¿Cuál fue su diagnóstico?

El cuadro clínico inicial fue obesidad con resistencia a la insulina y diabetes tipo 2, fue tratado con medicamentos antidiabéticos orales. Durante varios años, disminuyó la secreción de la insulina al igual que su obesidad y sus signos físicos de insulinoresistencia. Se le puede atribuir la disminución de la secreción de insulina a la destrucción autoinmune de las células beta o a la pérdida de células beta característica de la diabetes tipo 2. Y debido a que su enfermedad inicial parecía ser el resultado de la resistencia a la insulina, fue tratado como si hubiera diabetes tipo 2 y este respondió bien. Por la evolución de su enfermedad y la pérdida endógena de la secreción de la insulina, se le indicó insulina, independientemente de que la causa de su insulinopenia, haya sido inmune por destrucción de células beta o por la progresión de la diabetes tipo 2.

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Política de privacidad | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2024