Biopsia pulmonar acuscópica | 04 MAR 09

Biopsia pulmonar mini invasiva

Para la enfermedad pulmonar intersticial y los nódulos indeterminados: reporte de 65 casos.

Introducción

Aunque los avances en el diagnóstico por imágenes no invasivo, tales como la tomografía computada de alta resolución (HRCT, por las siglas en inglés de High-resolution computed tomography) [1] y la tomografía de emisión de positrones (PET, por las siglas en inglés de Positron emisión tomography) [2], han mejorado el diagnóstico de la enfermedad pulmonar difusa y de los nódulos primarios indeterminados, la confirmación anatomopatológica mediante biopsia de una muestra de pulmón sigue siendo, no obstante, esencial siempre que haya dudas en relación con el diagnóstico o pronóstico [3].

Los procedimientos diagnósticos no invasivos o mínimamente invasivos tales como la biopsia guiada por tomografía computada, la biopsia transbronquial o el lavado, fueron introducidos para brindar confirmación anatomopatológica. A veces, sin embargo, el diagnóstico definitivo de algunas lesiones pulmonares no puede hacerse con esos procedimientos; esto puede deberse a inaccesibilidad de la lesión o a la obtención de una muestra inadecuada [4,5].

La biopsia pulmonar a cielo abierto ha sido considerada como la modalidad diagnóstica gold standard, usada generalmente como la opción final debido a su asociación con morbilidad y mortalidad substancial, aún con los avances en las técnicas quirúrgicas y cuidados respiratorios [5]. Recientemente, la frecuencia de las biopsias pulmonares toracoscópicas ha aumentado debido a que son mínimamente invasivas, provocan pocas complicaciones postoperatorias [6] y reducen la duración del drenaje pleural y de la estadía hospitalaria [7,8]. Además, a medida que las técnicas de biopsia pulmonar toracoscópicas continúan mejorando, el tamaño de la visión ha ido disminuyendo.

Más recientemente, se ha introducido un toracoscopio de 2 mm – un acuscopio – e instrumentos acordes, para los procedimientos de biopsia pulmonar [9]. Por lo tanto, los autores comenzaron en septiembre de 2004 a realizar procedimientos acuscópicos en todos los pacientes que requerían una biopsia pulmonar. El objetivo de este estudio fue evaluar la factibilidad y exactitud del procedimiento acuscópico para las biopsias pulmonares en pacientes con enfermedad pulmonar intersticial o nódulos pulmonares indeterminados.

Pacientes y métodos

La biopsia pulmonar fue realizada cuando el reporte anatomopatológico sobre las muestras obtenidas mediante biopsia preoperatoria guiada por tomografía computada o biopsia o lavado transbronquiales no fueron concluyentes, o cuando la lesión pulmonar fue inaccesible para dichas técnicas.

Este estudio fue llevado a cabo desde septiembre de 2004 hasta febrero de 2007 en el Ansan Hospital  y en el Guro Hospital, Korea University Medical Center. The Ethics Committee of the Korea University Medical Center aprobó este estudio retrospectivo y disculpó la necesidad del consentimiento de los pacientes.

Entre 98 pacientes que fueron sometidos a biopsia pulmonar, 25 con adherencias pleurales no fueron adecuados para el procedimiento acuscópico y 8 que no fueron candidatos para la ventilación unipulmonar durante el procedimiento, también fueron excluidos. Finalmente, 65 pacientes con enfermedad pulmonar intersticial o nódulos pulmonares indeterminados fueron sometidos al procedimiento acuscópico de biopsia pulmonar para obtener un tejido para el diagnóstico.

La localización mediante un gancho de alambre guiado por tomografía computada fue realizada justo antes del procedimiento, cuando tanto los radiólogos como los cirujanos pensaban que podía llegar a ser dificultoso hallar la lesión buscada con la toracoscopía solamente, en los pacientes con nódulos pulmonares indeterminados (Fig. 1).

• FIGURA 1: Imagen acuscópica intraoperatoria de la resección en cuña de un nódulo pulmonar que fue marcada preoperatoriamente con un gancho de alambre de posicionamiento (flecha).

Dos cirujanos, uno en cada hospital, realizaron las operaciones utilizando el mismo protocolo de procedimiento. Los registros médicos de esos pacientes fueron revisados retrospectivamente. Después de iniciarse la ventilación unipulmonar, bajo anestesia general, el paciente fue colocado en posición totalmente lateral. Inicialmente, un acuscopio de 2 mm (Hopkins II Forward Oblique-Telescope 0°, Karl Storz, GmbH & Co, Tuttlingen, Germany) fue introducido en la cavidad torácica a través de un puerto de 11,5 mm en el quinto o sexto espacio intercostal a lo largo de la línea axilar anterior, para determinar si existían adherencias densas y para hallar la ubicación de la lesión buscada. Si había adherencias densas en la cavidad torácica, el procedimiento acuscópico era abandonado.

En los pacientes en los que se continuó con el procedimiento, un puerto acuscópico de 2 mm en el sexto o séptimo espacio intercostal, a lo largo de la línea medio axilar y otro puerto de 2 mm para el MiniSite Endo Grasp (Covidien, Norwalk, CT) en el quinto o sexto espacio intercostal, a lo largo de la línea axilar posterior, fueron instalados (Figs. 2, 3). Cuando habían adherencias pleurales laxas o moderadas, o cuando era difícil identificar la lesión buscada, se usó un toracoscopio de 5 mm para brindar mejor visión, el que se introdujo por un puerto de 11,5 mm.

 FIGURA 2: Imagen de los instrumentos típicos usados en la biopsia pulmonar acuscópica: (A) el MiniSite Endo Grasp (Covidien, Norwalk, CT); (B) la cánula de aspiración e irrigación (Covidien, Norwalk, CT); (C) el toracoscopio, acuscópico, de 2 mm, Hopkins II Forward Oblique-Telescope 0° (Karl-Storz, GMBH & Co, Tuttlingen, Germany).

 FIGURA 3: Posicionamiento típico del instrumental acuscópico para la biopsia pulmonar

Las adherencias pleurales fueron disecadas y la ubicación exacta de las lesiones fue determinada con MiniSite Endo Grasp o un MiniSite MiniShears (Auto Suture/Ussc, Norwalk, CT) de 2 mm, a través de puertos de 2 mm. Además, cuando el reporte anatomopatológico intraoperatorio de la biopsia por congelación no fue concluyente, se usó un toracoscopio de 5 mm para buscar un segundo sitio de biopsia. El sitio y número de las muestras biópsicas pulmonares fueron determinados por los hallazgos en las radiografías y tomografías de tórax.

La pieza de biopsia fue obtenida utilizando 1 ó 2 endoengrampadoras, a través del puerto de 11,5 mm, para asegurarse los márgenes pulmonares. El nódulo entero fue removido, dejando un margen de resección de 2 cm, especialmente cuando se sospechaba que el nódulo pulmonar era maligno. La pieza resecada fue removida a través del puerto de 11,5 mm y fue enviada a anatomía patológica para biopsia por congelación. Después de confirmar que no había sangrado en la línea de engrampado, el cirujano efectuó una prueba de filtración aérea bajo una carga de presión de 20 cmH2O.

En todos los casos, la operación continuó hasta que hubo un diagnóstico anatomopatológico en las biopsias por congelación de las muestras obtenidas. Cuando no se obtuvo un resultado inmediato seguro con la biopsia por congelación, se realizó otra biopsia en otros sitios incluyendo el pulmón, ganglios linfáticos y pleura, hasta que hubo un diagnóstico específico en la congelación. Dependiendo de los resultados anatomopatológicos de la misma, se realizaron,  de ser necesario, otros procedimientos adicionales, tales como lobectomía o segmentectomía, a través de una toracostomía posterolateral estándar o limitada (tamaño 10 cm). Una vez completada la operación, se insertó un drenaje en el puerto de 11,5 mm. Los orificios para los puertos de 2 mm fueron cerrados con cinta quirúrgica solamente (Fig. 4).

• FIGURA 4: Las heridas de los puertos de 2 mm a 1 semana del postoperatorio son escasamente visibles. Las flechas indican las heridas de los sitios de los mini-puertos de 2 mm.

Los datos clínicos evaluados incluyeron los demográficos de los pacientes, adecuación de la biopsia, diagnóstico anatomopatológico, número de muestras de biopsia, tiempo operatorio, duración del drenaje torácico y morbilidad y mortalidad operatorias. El análisis estadístico fue realizado utilizando el programa SPSS 10.0 (SPSS Chicago, IL). Los valores de p < 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos.

Resultados

La población en estudio consistió en 29 hombres y 36 mujeres con una media de edad de 51,3 ± 15,6 años (rango, 13 a 76 años) al momento del procedimiento. Hubo 25 pacientes con enfermedad pulmonar intersticial y 40 con nódulos pulmonares indeterminados; entre ellos, 13 pacientes fueron sometidos a procedimientos de ubicación con gancho metálico guiado por tomografía computada para marcar la localización de la lesión. Un total de 100 muestras pulmonares fue obtenido y el número promedio de muestras de biopsia fue de 1,7 ± 0,6 (rango, 1 a 4). Las biopsias por congelación en 9 pacientes fueron enviadas dos veces a anatomía patológica porque los reportes no fueron concluyentes (3 pacientes con enfermedad pulmonar intersticial) o porque los márgenes de resección no estaban libres de patología (3 pacientes con nódulos pulmonares indeterminados). El número promedio de biopsias por congelación fue de 1,1 ± 0,3 (rango, 1 a 2)..

La muestra biópsica fue obtenida más frecuentemente del pulmón izquierdo (izquierdo, 54%; derecho, 46%) y ambos lóbulos inferiores estuvieron más frecuentemente comprometidos (lóbulo inferior izquierdo, 34%; lóbulo inferior derecho, 27%; Tabla 1). Durante la biopsia pulmonar, 5 ganglios linfáticos hiliares o mediastinales y 3 muestras de pleura parietal también fueron obtenidos para confirmación anatomopatológica.

• TABLA 1: Distribución de los lugares de biopsia

Ubicación

Pulmón
  Derecho    
  Superior    
  Medio    
  Inferior    
  Izquierdo    
  Superior    
  Inferior
Ganglio linfático
  Hiliar    
  Mediastinal
Pleura parietal
Total

100
46
12
7
27
54
20
34
5
2
3
3
108

En 13 pacientes se continuó con la subsiguiente resección completa, después de la confirmación anatomopatológica intraoperatoria (lobectomía, 7 pacientes; segmentectomía, 3; remoción de tumor, 1; metastasectomía, 2). El volumen promedio de la biopsia pulmonar fue de 87,7 ± 220,5 cm3 (rango, 0,15 a 1065,90 cm3). Con la excepción de 13 pacientes que fueron sometidos a resección completa después de la biopsia, el volumen del tejido pulmonar fue de 8,7 ± 11,8 cm3 (rango, 0,15 a 55,44 cm3). El tiempo operatorio fue de 105,0 ± 86,2 minutos (rango, 15 a 338 minutos). Con la excepción de 9 pacientes que requirieron biopsias por congelación en 2 oportunidades y de los 13 pacientes que fueron sometidos a resección completa, el tiempo operatorio para 43 pacientes fue de 58,7 ± 37,5 minutos (rango, 15 a 160 minutos). La anatomía patológica fue definitivamente diagnóstica en todos los pacientes (Tabla 2).

• TABLA 2: Diagnóstico anatomopatológico de las biopsias pulmonares y procedimientos adicionales.

Patología

N° Pac. (%)

N° Proc. Post.

Enfermedad infecciosa     
  Granuloma    
  Neumonía organizada    
  Tuberculosis miliar    
  Aspergilosis    
  Bronquiectasia
Enfermedad autoinmune    
  Neumonía eosinofílica    
  Neumonía por hipersensibilidad    
  Sarcoidosis    
  NOBO    
  Histiocitosis X    
  Neumonía por lípidos endógenos.    
  Alveolitis alérgica extrínseca
Neumonía intersticial    
  Neumonía intersticial usual    
  Neumonía intersticial no especifica
Neoplasias malignas    
  Adenocarcinoma metastático    
  Adenocarcinoma          
  Carcinoma de células escamosas    
  CCB    
  Linfoma maligno    
  Sarcoma metastático
Neoplasias benignas    
  Hamartoma pulmonar
Enfermedades laborales    
  Silicosis
Lesiones congénitas   
  Quiste broncogénico

25 (36,2)
14
8
1
1
1
16 (23,2)
4
3
3
2
2
1
1
11 (16,0)
6
5
10 (14,5)
4
2
1
1
1
1
2 (2,9)
2
1 (1,4)
1
1 (1,4)
1




Segmentectomía, 1; Lobectomía, 3

Lobectomía, 1

 

 

 

 

 

 

Resección en cuña, 2
Lobectomía, 2
Lobectomía, 1

 




Segmentectomía, 2


Resección, 1

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Política de privacidad | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2024