Gingivoestomatitis herpética primaria vs. úlceras aftosas recurrentes

"Se le coció la boca, le salieron fuegos, son aftas". Estas son expresiones coloquiales que hacen referencia a la aparición de múltiples úlceras sobre la superficie bucal, y que a veces parecen explicar una infección de sumo cuidado. El médico general o el odontólogo pueden menospreciar o incluso confundir estas dos enfermedades, lo que repercute directamente en el tratamiento.

En México, a pesar de la escasez de estudios, existe evidencia de que la incidencia de gingivoestomatitis herpética primaria (GEHP) es alta, se presenta en edades pediátricas y adolescentes y, sobre todo, está inversamente relacionada con un factor socioeconómico demográfico, es decir, se manifiesta con mayor frecuencia en estratos socioeconómicos bajos.

Por otro lado, las úlceras aftosas recurrentes (UAR) son uno de los padecimientos más comunes entre la población, alrededor de 20% puede sufrirlas, e inicia desde la segunda década de la vida. En esta revisión se comparan ambos padecimientos y se subrayan las características clínicas que pueden ayudar al clínico a diferenciar ambos procesos.

Gingivoestomatitis herpética primaria (GEHP)

La GEHP es la primoinfección por virus herpes simplex 1 (VHS-1); si bien la infección inicial puede ser subclínica, un porcentaje importante de pacientes puede experimentar manifestaciones agudas en forma de GEHP. Aparece con mucha frecuencia antes de los diez años de edad y se transmite a través del contacto directo con las lesiones o por medio de la saliva. En México, la característica secundaria y repetitiva de infección por VHS-1 en el borde bermellón es conocida como fuego labial, y un elevado porcentaje de individuos que la padece desconoce que se trata de una infección viral altamente contagiosa. De hecho, son el padre y la madre quienes manifiestan la enfermedad. El principal elemento de contagio tiene lugar cuando éstos besan a sus hijos en fases eruptivas o descamativas; evidentemente otros integrantes de la familia o personas ajenas pueden ser quienes inoculen el virus.

Durante la adolescencia se presenta un segundo pico de incidencia al exponerse a través del beso; el riesgo aumenta en los individuos que tienen múltiples parejas. Las manifestaciones clínicas son antecedidas por un pródromo abrupto que incluye fiebre, malestar general, astenia, en ocasiones linfadenopatías (agrandamiento de los nódulos linfáticos) e irritabilidad. Después de éste hacen su aparición las úlceras bucales. Es en esta serie de eventos cuando surgen expresiones como las mencionadas al inicio del texto o las ideas erróneas de que ¡las úlceras aparecieron por la fiebre! o que en niños de alrededor de tres años ¡las úlceras salieron porque le van a erupcionar los dientes! Entonces, el tratamiento se vuelve únicamente paliativo y algunas veces la administración de medicamentos se centra en antibióticos, cuando deberían ser antivirales.

Características clínicas

Las características clínicas de las úlceras bucales por GEHP son muy específicas, se trata de úlceras redondas, pequeñas, antecedidas por vesículas que, en la mayoría de los casos, no se perciben, pues llegan a romperse pocas horas después de su aparición; las úlceras son múltiples, sin un número aproximado, coalescen y forman úlceras en forma de roseta o incluso grandes zonas de úlcera de bordes circinados o irregulares. Se localizan principalmente en la mucosa bucal queratinizada (encía, paladar duro y dorso lingual); la encía se ve afectada principalmente en sus porciones adherida y papilar, con eritema difuso (Fotos 1 y 2). La mucosa móvil no queratinizada también es afectada (mucosa labial, bordes laterales y vientre de lengua, mucosa yugal, piso de boca, paladar blando y pilares amigdalinos) (Foto 3); son dolorosas, por lo que el paciente presenta cuadros de anorexia y halitosis (mal aliento).

Foto 1. GEHP en encía palatina (flechas). Se observa edematosa con
eritema difuso, además de la presencia de pequeñas úlceras
redondas con halo eritomatoso (flechas)

Tratamiento

La GHEP es una condición autolimitante. En una persona sana se espera que los síntomas desaparezcan en una o dos semanas, independientemente del tratamiento, sin embargo, este último se debe centrar en:

1) el control del dolor para que el paciente pueda continuar con su ingesta de agua/alimentos y mantenerse en un buen estado metabólico, además de permitirle en lo posible una buena higiene bucal y así evitar sobreinfecciones o retardo en la cicatrización de las úlceras.

2) El control de la pirexia (fiebre), principalmente en niños, pues las complicaciones pueden ser tan graves como convulsiones o evolucionar a cuadros de meningitis potencialmente letales.