Actualizaciones Cardio – Metabólicas | 03 DIC 08

Embarazo de riesgo: drogas cardíacas y aspectos psicológicos

Se considera riesgo en el embarazo a cualquier factor médico o social materno-fetal que afecta adversamente al embarazo.
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Autor/a: Dr. Guillermo Fábregues Fuente: Fuente: GTV Comunicación 
Drogas y embarazo

Por: Dr. Guillermo Fábregues

Material extractado del XIV Congreso Argentino de Hipertensión Arterial, 28 al 30 de Abril y 1 de Mayo del 2007, Ciudad de Córdoba, Argentina.

Esencialmente frente a este tema se plantean dos escenarios:

1) ¿Qué hacer con la HTA crónica?

2) ¿Que hacer con la HTA gestacional, con la preclampsia?

Cuando uno como cardiólogo, clínico, internista, ve a una paciente con HTA crónica lo primero que tiene que hacer es evaluar si es de grado leve o severo, porque esto tiene implicancias pronósticas.

En segundo lugar hay que buscar daño de órgano blanco, fundamentalmente proteinuria, hipertrofia, etc., porque esto también va a impactar en el pronóstico.

Luego hay que descartar causas secundarias de la hipertensión y fundamentalmente cuando se trata de pacientes con HTA severa, porque a veces podemos no arribar a diagnósticos graves, como por ejemplo, un feocromocitoma o un aldosteronismo en un embarazo es muy complicado y todo esto se puede evitar haciendo una buena búsqueda antes que la mujer quede embarazada.

Un punto muy importante es el asesoramiento prenatal, a través de un diálogo con la paciente y el futuro padre.

Además de indicar drogas seguras (no dar IECAs o antagonistas de la angiotensina) y debemos calmarle la angustia a estas pacientes, para lo cual es muy importante escucharlas.

Con respecto al pronóstico, hay varios trabajos que hablan del riesgo de desarrollo de preclampsia en las embrazadas con HTA.

Hay dos estudios de Sibei que hablan de que pacientes con HTA leve sin preclampsia anduvieron bastante bien, pero las que tuvieron esta patología sobreimpuesta, que fue un 10%, tuvieron bastantes complicaciones. También en esta experiencia se vio que aquellas mujeres que tenían HTA severa con preclampsia severa el pronóstico fue malo.

Lo que importa destacar acá es que más del 50% de los casos de embarazadas con HTA severa se van a complicar.

Por eso es muy importante determinar qué tipo de pacientes estamos tratando, porque si la HTA es leve probablemente le vaya bien durante su embarazo; y si es severa hay que contemplar la posibilidad de que se complique en algún momento.

Con respecto a las drogas sugeridas en el Consenso de Hipertensión Arterial, próximo a publicar, sugerimos que si hay que dar una droga a una paciente hipertensa no embarazada, le debemos indicar:

Jamás darle  un IECA.

En general en hospitales como el Penna las mujeres embarazadas consultan a las 30 semanas. Entonces, si uno le da un IECA a una hipertensa crónica y ella recién consulta a los 30 semanas de su embarazo, créanme que todos vamos a tener un problema: en primer lugar el chico, que puede nacer sin cabeza o sin brazos; el médico va a tener que enfrentar un juicio de mala praxis; y la madre va a tener mucha angustia.

Por lo tanto, a estas pacientes no le tenemos que indicar IECAs y si lo llegamos a dar debemos advertirles al respecto. Pero el consejo que yo doy es no dar estas drogas.

Además hay trabajos que demuestran fehacientemente que los IECAs son teratogénicos y no hay que usarlos en ningún momento del embarazo.

Con respecto a qué hacer con nuestras pacientes cuando quedan embarazadas, si se trata de una HTA severa debemos continuar con el tratamiento, cambiando lo que está tomando por alfa-metil-dopa.

En el caso de que tenga una hipertensión leve, debemos suspender el tratamiento y reiniciarlo si la paciente presenta niveles de presión arterial superiores a 150/100 mmHg.

Como resumen de todo esto, lo que tenemos que hacer esencialmente es:

- Evaluar el riesgo: evaluar a la pacientes y determinar si la HTA es leve o severa, y luego buscar causas secundarias

- Indica drogas seguras

- No dar IECAs o antagonistas de la angiotensina

- Asesoramiento prenatal: explicar claramente qué es lo que puede suceder

Con estos parámetros en general las cosas funcionan bien.

¿Qué hacer con una hipertensión gestacional?

Las preguntas que acá nos hacemos son:

- ¿Cuándo comenzar con el tratamiento?
- ¿Hasta dónde hay que bajar la presión arterial?
- ¿Qué drogas hay que usar?
- ¿Qué drogas se pueden combinar?
- Drogas y lactancia
- ¿Qué drogas jamás hay que usar?
- Beneficios e indicación de bajas dosis de aspirina
- Otras drogas
- Importancia del monitoreo domiciliario, no ambulatorio, de la presión arterial

Con respecto a este último punto, desde hace mucho tiempo personalmente sugiero comprar un equipo automático, y me tomo mucho tiempo en explicarle que son tres tomas de presión arterial y cómo se toma la presión.

Es decir, hay que explicarle a la paciente. Así como las pacientes diabéticas hacen control de su glucemia, en el embarazo el control de la presión arterial ayuda mucho.

En nuestra experiencia el hecho de que la paciente pueda controlar su presión arterial, explicándole muy bien en qué momento nos debe llamar y qué debe hacer, hace que la paciente esté tranquila.

Hay que bajar la presión arterial pero tampoco debemos extralimitarnos. Si bajamos mucho la presión arterial vamos a comprometer el útero placentario.

Por lo tanto, hay que bajarla para evitar riesgos pero no debemos llevarla a cifras 110 o 100 mmHg, porque en una hipertensa eso puede traer complicaciones.

Con respecto a las drogas indicadas, creemos que la droga de primera elección sigue siendo la alfa-metil-dopa, por ser la más probada y la más segura.

Dentro de las drogas alternativas están el labetalol, el atenolol y la nifedipina.

Durante la lactancia debemos continuar con la medicación que la paciente venía tomando, esencialmente alfa-metil-dopa.

Alfa-metil-dopa:

Es la droga de primera elección, sin efectos adversos demostrados en un seguimiento de los niños hasta los dos años.
La dosis sugerida es hasta 2 g/d. Si con esta dosis no se logra el efecto terapéutico deseado no se justifica aumentarla.

Después de muchos años de trabajar en el tema y ver diferentes drogas, son muy pocas las que utilizamos en estas pacientes.

Esencialmente la alfa-metil-dopa sigue siendo una droga segura y probada.

Si hay que buscar una alternativa podemos utilizar atenolol, pero no debe administrarse durante el primer trimestre porque puede provocar bajo peso.

Hay trabajos que demuestran esto, pero también hay que ver la dosis, porque hay estudios donde se han utilizado hasta 200 mg/día. Es poco recomendable darle a una embarazada 200 mg de esta droga. La dosis máxima indicada es 100 mg/día.

El labetalol creo que es la alternativa inteligente hoy en día. Es un bloqueante alfa que produce beneficios maternos.

La dosis indicada es un máximo de 600 mg/día, pero se pueden utilizar hasta 1.200 mg/día. Los ingleses tienen mucha experiencia con el labetalol. Personalmente no tengo mucha experiencia.

Hoy en día creo que se está considerando como una droga casi de primera elección, como el alfa-metil-dopa.

Con respecto a la nifedipina, también se la considera una droga efectiva. Siempre se debe administrar de forma oral, nunca sublingual.

La dosis indicada estaría entre 20 y 60 mgs.

Nosotros hicimos un trabajo con un grupo de pacientes hipertensas medicadas con atenolol. Cuando les agregamos nifedipina logramos un mejor control de la presión arterial y esencialmente logramos prolongar la gestación por dos semanas.

Es decir, esto nos permitió bajar la presión arterial y prolongar así la gestación durante dos semanas, que fueron fundamentales.

Utilizamos la Nifedipina tipo “oros”, jamás la cápsula aunque sea por vía oral.

Es una droga alternativa, una droga para agregar cuando debemos controlar la presión arterial. Además diría que si la tengo que agregar es porque interné a la paciente.

La hipertensión arterial en el embarazo es mucho más que una hipertensión y debemos hacer un manejo artesanal de la misma. El tema aquí no pasa por la hipertensión sino por el arte de sacar al chico a tiempo.

Hay que considerar que estas pacientes en 24 hrs. pueden hacer una preclampsia grave, hay que interrumpir el embarazo y ninguna droga resulta útil en estos casos; y en otros casos esto no sucede. Por eso hay que conocer la enfermedad.

Con respecto a la aspirinia se ha visto que fue muy útil cuando se la utilizó antes de las 17 semanas y en dosis de 100-150 mg/día. Luego se comenzaron a utilizar dosis más bajas.

Mi concepto es darla de forma temprana y en dosis de 100-150 mg/día.

Hay trabajos que demostraron que con el uso de la aspirina hubo una disminución de la preclampsia de un 14%, mortalidad perinatal en un 20% y ha demostrado ser segura en los recién nacidos.

Lo que nosotros sugerimos en el Consenso es darla de forma temprana, particularmente en pacientes de alto riesgo:

- Preclampsia previa de inicio temprano
- Hipertensión crónica
- Enfermedades autoinmunes
- Antecedentes de retardo en el crecimiento fetal intrauterino

La dosis que se sugiere es 100 mg/día.

En definitiva, si tengo una paciente de alto riesgo debemos indicarle aspirina.

Con respecto al sulfato de magnesio y los corticoides, han demostrado ser útiles en la reducción del distrés respiratorio.

¿Cuándo internar?

La eclampsia, el HELLP, la HTA severa son todos criterios de internación.

¿Cuándo derivar?

Toda paciente con criterios de internación cuya edad gestacional sea antes de 34 semanas, debe ser derivada a un centro de alta complejidad materna y con respaldo neonatológico.

La derivación debe ser hecha de forma temprana, especialmente en el caso de quienes viven en el interior del país.

Si la paciente tiene una preclampsia de 28-30 semanas la derivación a un centro de alta complejidad debe ser rápido por la madre y por el chico.

¿Cuándo terminar con el embarazo?

Los criterios serían:

- HELLP
- HTA incontrolable
- Preclampsia grave con deterioro progresivo de la función renal, hepática y cardíaca
- Retardo en el crecimiento intrauterino con alteración de la vitalidad fetal y/o doppler patológico.

Mensajes y reflexiones:

- En hipertensión crónica: evaluar el riesgo y usar droga seguras
- En preclampsia: creemos que la alfa-metil-dopa siendo la droga de primera elección
- Internar y derivar a centros de alta complejidad a pacientes con preclampsia severa

Con respecto a drogas y embarazo, no existe para nosotros el efecto de clase.

En HTA el antihipertensivo o betabloqueante que más uso es el carvedilol, pero jamás se lo indico a una embarazada. En estos casos utilizo labetalol, porque es la droga que ha sido estudiada para estos casos.

El hecho de que una droga sea similar a otra que ha sido probada no significa que debamos darla, porque no conocemos los efectos en el chico. Por lo tanto, en HTA se puede dar, pero en embarazadas no.

Otros puntos muy importantes son conocer la enfermedad y trabajar en equipo.

Finalmente, estoy convencido que la mejor prevención no son las bajas dosis de aspirina. La mejor prevención es una buena educación y un buen control prenatal.

En la medida en que hagamos prevención y logremos que nuestras pacientes vengan de forma temprana, vamos a evitar mucha preclampsia y mucha mortalidad tanto materna como fetal.

♦ Contenido suministrado por GTV Comunicación

 

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