Actualizaciones Cardio – Metabólicas | 19 NOV 08

Emergencias hipertensivas en el embarazo

La HTA sigue siendo una de las causas de morbimortalidad materno-fetal en el mundo.
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Autor: Dra. Nidia López Fuente: Fuente: GTV Comunicación 

Material extractado del XIV Congreso Argentino de Hipertensión Arterial, 28 al 30 de Abril y 1 de Mayo del 2007, Ciudad de Córdoba, Argentina.

La HTA es muy importante en la mujer embarazada como así también el tratamiento multidisciplinario, ya que sigue siendo una de las causas de morbimortalidad materno-fetal en el mundo.

La emergencia hipertensiva representa un riesgo inmediato tanto para la madre como para el feto. De ahí la importante que tienen que estar preparados para su tratamiento y para las complicaciones.

Por debajo de una HTA grave hay una enfermedad mucho más complicada (donde la HTA es solo un síntoma), compleja e impredecible, que puede llevar a que corran riesgo de vida tanto la madre como el feto.

Seguimos sin saber cuál es la etiología de esta patología, entonces si bien sabemos que en estos casos hay que interrumpir el embarazo la pregunta es ¿cuándo?, ¿cómo?

En principio, los problemas de cualquier trastorno hipertensivo grave a los que está expuesta la madre son los siguientes:

Si bien un trastorno hipertensivo grave puede estar manifestando cualquier tipo de HTA (crónica o gestacional), la preclampsia es el más grave y el que más frecuentemente puede generar estas crisis hipertensivas.

Se puede manifestar a través de:

Si bien aún no se sabe con certeza qué pasa en el cerebro de las pacientes que padecen una preclampsia o una eclampsia, la mayoría de la bibliografía considera que la pérdida de autorregulación de flujo del cerebro es la responsable de los trastornos que se producen a nivel cerebrovascular. Esto junto al pasaje de agua hacia los intersticios podrían ser la explicación de todas las manifestaciones que podría darse a nivel cerebrovascular. También la vasoconstricción en respuesta a la HTA severa, que produce isquemia, podría generar un edema citotóxico.

Lo que no está bien aclarado, y en la bibliografía hay controversia al respecto, es cuándo estas alteraciones pueden progresar a infarto, isquemia o ACV.

La patología más frecuente que se ve es leucoencefalopatía, que es un síndrome clínico radiológico que se acompaña de hipertensión arterial severa, náuseas y vómitos, que está descripto en eclampsia pero también en otras patologías: insuficiencia renal, tratamiento con inmunosupresores y PTT. Este síndrome se puede observa muy bien por RM por perfusión y antecedería a la HTA severa.

Lamentablemente cuando el cuadro progresa o se produce hemorragia, que no es lo más frecuente, tiene una alta mortalidad materna.

Cuando estas pacientes tienen una complicación por HTA severa o por preclampsia, la presencia de hemorragia ya sea cortical como subcortical, en forma masiva o petequias es causal de muerte.

Otro cuadro que se asocia a HTA es el desprendimiento de placenta.

Los obstetras, le tememos mucho a ese cuadro porque es impredecible y porque dependiendo del porcentaje del desprendimiento de placenta, va a continuar o no la vida fetal.

Lo que se sabe es que si el desprendimiento es masivo o en un porcentaje alto y la paciente ingresa con el feto muerto, las posibilidades de complicaciones severas en la madre son mucho más frecuentes.

Otro fantasma de la preclampsia es el bajo peso al nacer de estos niños, tanto por prematurez como por retardo del crecimiento intrauterino. Por este motivo es muy importante tener sala de cuidados intensivos neonatal cuando tratamos a una paciente con patología severa.

Objetivos del tratamiento:

Es evidente que la primera conducta que se debe asumir cuando ingresa una paciente con estas características es disminuir la HTA severa, para  prevenir las complicaciones antes mencionadas.

En la bibliografía desde hace muchos años se recomienda una estrategia basada en el diagnóstico (sin demora), estabilización (adecuada) y conducta obstétrica (oportuna).

El diagnóstico debe estar basado en la presión arterial diastólica con valores iguales o mayores a 110 mmHg y presión sistólica con valores iguales o mayores a 160 mmHg, además de la presencia de compromiso de órgano blanco.

Estos síntomas acompañados de los valores de presión arterial antes mencionados hacen el diagnóstico de una crisis hipertensiva en las embarazadas.

Es importante aclarar que la HTA a veces puede no dar síntomas, motivo por el cual en clínica médica se la llama “el asesino silencioso”. Pero en general las pacientes manifiestan alguna sintomatología.

Por supuesto se deben indicar exámenes de laboratorio y estudios complementarios dirigidos a la investigación de la repercusión parenquimatosa de la enfermedad.

Una vez hecho el diagnóstico la estabilización es el primer paso.

Los obstetras en general, y dependiendo del lugar donde nos encontremos, tendemos a tratar de dar un tratamiento de forma rápida o de interrumpir la gestación si están graves.

Sin embargo, siempre primero debemos intentar estabilizarlas y para ello se requiere que esté internada en un lugar con una complejidad adecuada, para poder hacer una correcta evaluación clínica materno-fetal, con pruebas de laboratorio durante las 24 hrs y con un correcto tratamiento farmacológico.

Tratamiento médico Nivel III significa:

- Disponibilidad de rayos las 24 hrs.
- Laboratorio
- Disponibilidad de sangre
- Terapia intensiva materna
- Terapia intensiva neonatal

Lo primero que hay que hacer es disminuir la presión arterial y prevenir las convulsiones.

No obstante, debemos tener en cuenta que la disminución brusca de la presión arterial puede producir consecuencias muy graves en el feto por la disminución del flujo placentario, pero también para la madre.

Por lo tanto, disminuir la presión arterial de forma paulatina y lenta.

Hay que tener cuidado con la combinación de antihipertensivos, que por lo general son propuestos por el servicio de cardiología, y la interacción medicamentosa para no producir iatrogenia.

Es muy importante que la disminución de la presión se haga de forma lenta, el objetivo no es que la paciente quede normotensa. Lo que queremos es que bajen un poco los valores para que salga de la emergencia.

Si bien en la literatura se habla de no bajar la presión arterial diastólica más allá de 95 o 100 mmHg, lo sugerido es que la misma no debe ser menor de 90 mmHg.

A veces el feto está perfundido porque la madre está hipertensa, pero al bajarle la presión de forma abrupta se cierra el vaso y el mismo queda con hipoxia.

Estas drogas para el tratamiento no son totalmente inocuas. Todas ellas son perjudiciales para el feto, porque todas ellas van a disminuir el flujo útero-placentario.

La droga de elección de primera línea es el labetalol, que tiene la ventaja que se puede usar de forma parenteral y en 5-10 minutos tiene su efecto máximo. Es decir, es una droga segura y efectiva.

La hidralazina tiene un efecto totalmente diferente, porque es un vasodilatador y si bien tiene bastantes efectos colaterales, es otro hipotensor de primera línea, muy usado en el mundo.

En el país se usa mucho la clonidina, aunque no es lo mejor en cuanto a la respuesta y efectividad, además de tener efectos secundarios bastante indeseables.

Lo mismo sucede con la nifedipina, que además tiene la desventaja de que sólo se puede administrar de forma oral y por lo tanto la paciente tiene que estar conciente para podérsela administrar.

Además al no ser sublingual tiene un efecto acumulativo que no podemos manejar.

Con respecto a los fármacos de manejo oral para mantenimiento, las recomendaciones son:

- Alfa metil dopa
- Labetalol
- Atenolol
- Amlodipina

En cuanto a la prevención de las convulsiones, la literatura le da un amplio respaldo al sulfato de magnesio sobre cualquier otro anticonvulsivante, porque disminuye la morbimortalidad materna y por ser beneficioso para la madre y el feto a corto y largo plazo.

Recomendamos su administración por vía endovenosa con un mantenimiento mínimo de 24 hrs. (en general las pacientes permanecen 48 hrs. con el sulfato de magnesio).

También el sulfato de magnesio está recomendado para las convulsiones post-parto, porque la fisiopatología es la misma que en el pre-parto.

Dado que es una droga potencialmente letal, debe ser administrado por alguien experimentado, con un buen control de la diuresis, la frecuencia respiratoria y el flujo patelar.

Además se debe considerar el uso del antídoto (gluconato de calcio al 10%) ante signos de hipermagnesemia.

Una droga alternativa es el diazepam, que no es el anticonvulsivante ideal pero muchas veces se recurre a él. Pero no se debe abusar de este fármaco porque produce depresión neonatal y aumenta la morbilidad materna.

Sólo debe usarse ante la falta de sulfato de magnesio o cuando no se cuenta con la infraestructura adecuada para administrar éste.

Frente a la prematurez, entre las 24 a 34 semanas del feto, nosotros le administramos 24 mg de dexametasona para disminuir el distress respiratorio fetal y la hemorragia intracraneana.

Una vez realizada la evaluación materna, controlados los fluidos para evitar iatrogenia y haciendo los controles correspondientes de laboratorio, vamos a saber qué conducta obstétrica adoptar.

No asumir una actitud expectante cuando:

- La HTA severa persisten a pesar del tratamiento farmacológico
- Si hay convulsiones
- Persistencia de los síntomas
- Edema pulmonar
- Sufrimiento fetal agudo o desprendimiento de placenta
- Compromiso fetal severo
- Cuando el embarazo no llegó a las 34 semanas, en cuyo caso no se justifica poner a la madre en el riesgo de continuar con el embarazo.

A las 34 semanas en un buen centro neonatal, una vez evaluada la madurez del feto y el estado de la madre, se puede considerar la terminación del embarazo, ya sea por parto o cesárea según las características obstétricas.

Si la infraestructura no es la adecuada hay que derivar a la madre. Si la paciente está estable hay que hacer una reevaluación a las 24-48 hrs., ya que de forma abrupta pueden surgir complicaciones tanto para ella como para el feto.

Si la paciente empeora a pesar del tratamiento, se terminará el embarazo.

Entonces debemos recordar que en estos casos tiene que haber:

- Rápido acceso a la paciente, porque los primeros minutos son fundamentales
- Trabajar en equipo
- Tratar de contar con la infraestructura adecuada
- Reevaluar a la paciente cada 24 hrs.

En cuanto a la prevención, es muy poco lo que podemos hacer con la preclampsia pero sí con ciertos signos clínicos, ya que se ha demostrado que si una paciente durante el embarazo tiene HTA grave y la tratamos con antihipertensivos vamos a disminuir en un 50% la posibilidad de HTA severa y el riesgo de ACV.

Pero para que la paciente pueda ser tratada debe ir al control prenatal. Pero el problema precisamente más grande que tenemos en obstetricia en la actualidad es que no consultan o lo hacen tardíamente, sobre todo las de bajo nivel socioeconómico.

Se podría reducir el riesgo identificando a estas pacientes, vigilándolas y mentalizándolas de forma oportuna.


♦ Contenido suministrado por GTV Comunicación

 

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