Prevención secundaria | 09 JUN 09

Las estatinas reducen la mortalidad global en pacientes de edad avanzada

El tratamiento con estatinas se asocia con un beneficio considerable en pacientes ancianos con enfermedad coronaria.
3
Autor: Dres. Afilalo J, Duque G, Eisenberg MJ y colaboradores Fuente: SIIC Journal of the American College of Cardiology 51(1):37-45, Ene 2008

Introducción

En pacientes de edad avanzada, la enfermedad coronaria (EC) es la principal causa de muerte. Las recomendaciones del National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III establecen el beneficio de la reducción intensiva de los lípidos en sujetos ancianos con EC; sin embargo, sólo el 40% a 60% de los pacientes que han presentado un infarto de miocardio (IM) recibe estatinas luego del episodio coronario. La falta de información firme en relación con el descenso de la mortalidad en estos individuos mediante el tratamiento con estatinas podría explicar, en parte, este fenómeno, señalan los autores.

El objetivo de este metanálisis fue determinar si el tratamiento con estatinas se asocia con disminución de la mortalidad global en pacientes de edad avanzada con EC, y cuantificar la magnitud del efecto. Secundariamente, los autores analizaron si las estatinas reducen la mortalidad por EC, la frecuencia de IM no fatal, la necesidad de revascularización y la incidencia de accidente cerebrovascular (ACV).

Métodos

El metanálisis se llevó a cabo según las guías del Quality of Reporting of Meta-Analyses of Randomised Controlled Trials (QUOROM); se identificaron todos los artículos publicados al respecto en MEDLINE entre 1966 y 2007, en EMBASE entre 1980 y 2007, en el Cochrane Central Register of Controlled Trials, en la Database of Abstracts of Reviews of Effects hasta 2007 y en el ACP Journal Club desde 1991 hasta 2007. Los autores de los trabajos fueron contactados telefónicamente o por correo electrónico para obtener información no publicada en los grupos de pacientes de edad avanzada. Sólo se incluyeron estudios aleatorizados en los cuales los pacientes fueron asignados a tratamiento con estatinas o placebo; además, los participantes debían tener EC documentada en el momento de la aleatorización. Los estudios debían incluir al menos 50 pacientes de 65 años o más, seguidos por lo menos durante 6 meses y brindar información sobre la mortalidad global, la mortalidad por EC, la frecuencia de IM no fatal, la necesidad de revascularización y la incidencia de ACV como parámetros principales de análisis. Los datos fueron revisados independientemente por 2 investigadores; los desacuerdos se resolvieron por consenso.

Se tuvieron en cuenta los siguientes parámetros: año de reclutamiento y de publicación del estudio; número de sujetos; duración del seguimiento; los criterios de inclusión y de exclusión; la edad y el género de los participantes; el antecedente de IM o de algún procedimiento de revascularización; los factores de riesgo; los tratamientos; la concentración basal de lípidos y los cambios en ésta; el tipo de intervención y la naturaleza del control. Las diferencias en las características de los trabajos y de los pacientes representaron una fuente de heterogeneidad adicional en la estimación de los efectos del tratamiento; esta heterogeneidad no pudo resolverse adecuadamente con un análisis de efectos fijos ni de efectos aleatorios, por lo que se aplicó un modelo jerárquico bayesiano.

Resultados

La búsqueda identificó 729 estudios, 16 de los cuales reunieron los criterios de inclusión especificados. El estudio PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk (PROSPER) fue el único que abarcó exclusivamente pacientes de edad avanzada. Otros 8 trabajos clínicos controlados brindaron la información deseada: REgression GRowth Evaluation Statin Study (REGRESS); Pravastatin Limitation of Atherosclerosis in the Coronary arteries (PLAC I); Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S); FLuvastatin Angiographic REstenosis (FLARE); Long-term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID); Lescol Intervention Prevention Study (LIPS); Cholesterol And Recurrent Events (CARE) y Heart Protection Study (HPS).

Los 9 trabajos clínicos controlados se publicaron entre 1995 y 2002, abarcaron 19 569 pacientes ancianos seguidos en promedio durante 4.9 años (95 929 pacientes-años). En el HPS, el 35% de los sujetos fue incorporado sobre la base de enfermedad vascular no coronaria y el 1% en función de la presencia de hipertensión de riesgo elevado. En uno de los análisis se incluyó este estudio, mientras que en otro no se lo tuvo en cuenta. El 2% a 24% de los pacientes de los grupos control utilizaba drogas hipolipemiantes. En 6 de los 9 estudios controlados, el criterio principal de análisis fue la frecuencia de eventos cardíacos importantes, mientras que en los 3 ensayos restantes, el criterio principal fue la progresión angiográfica de la EC. Se estimó el riesgo en cada estudio y el riesgo global para 5 años de seguimiento.

Se encontró una reducción relativa del riesgo del 22% para la mortalidad por cualquier causa (riesgo relativo [RR] de 0.78); el número necesario de pacientes a tratar (NNT) para salvar una vida fue de 28. La mortalidad por EC se redujo en un 30% (RR de 0.70) con un NNT de 34. El IM no fatal se redujo en un 26% (RR de 0.74) con un NNT de 38. La necesidad de revascularización disminuyó en un 30% (RR de 0.70) con un NNT de 24, mientras que la frecuencia de ACV descendió en un 25% (RR de 0.75) con un NNT de 58.

Debido al poco número de trabajos, los resultados fueron sensibles a las diferentes opciones seleccionadas previamente. En el análisis bayesiano se efectuó un ajuste según el porcentaje de pacientes con antecedente de IM; los efectos asociados con el tratamiento se mantuvieron constantes. Lo mismo sucedió al considerar o no los resultados del estudio HPS.

Discusión

En pacientes de edad avanzada con EC documentada, las estatinas reducen la mortalidad por cualquier causa en un 22%, la mortalidad por EC en un 30%, la frecuencia de infarto no fatal en un 26%, la necesidad de revascularización en un 30% y la incidencia de ACV en un 25%. En opinión de los autores, las estimaciones son firmes y confiables en virtud del modelo estadístico aplicado y por considerar muestras más amplias de pacientes en este grupo etario, históricamente mal representados en los trabajos clínicos.

Los hallazgos de este metanálisis indican que el beneficio absoluto ha sido subestimado en la población anciana, ya que el NNT ha sido inferior en este estudio, en comparación con resultados de trabajos previos (NNT de 28 y NNT de 56 a 61, respectivamente). Por su parte, esta investigación avala el uso de estatinas, cuando la terapia se inicia entre los 65 y los 82 años. Igualmente, el estudio de observación más amplio realizado a la fecha reveló que las estatinas reducen la mortalidad por cualquier causa en pacientes con EC angiográficamente documentada hasta los 97 años.

Un hallazgo importante señaló que en los pacientes ancianos, la reducción del riesgo fue superior a la que se observa en pacientes de menos edad: la reducción relativa del riesgo de mortalidad global fue del 50% en sujetos de 80 a 97 años, del 44% en aquellos de 65 a 79 años y del 30% en pacientes de menos de 65 años. Debido a que los individuos de más edad tienen riesgo basal más elevado de mortalidad, la reducción absoluta del riesgo es mayor y el NNT es menor.

La publicación del estudio PROSPER que abarcó individuos de 70 a 82 años con factores cardiovasculares de riesgo (cohorte de prevención primaria) o con enfermedad cardiovascular establecida (cohorte de prevención secundaria), no mostró un efecto sustancial a partir del tratamiento con estatinas sobre la mortalidad por cualquier causa. Sin embargo, el análisis de los datos no publicados del PROSPER reveló un beneficio sustancial de los fármacos sobre este parámetro de evolución.

El estudio LIPID y el Cholesterol Reduction in Seniors Program mostraron que la incidencia de efectos adversos hepáticos, musculares, dermatológicos, respiratorios, genitourinarios y gastrointestinales fue similar en pacientes de menos o de más de 65 años.

Los hallazgos de este metanálisis avalan la utilización de estatinas en la prevención cardiovascular secundaria, en pacientes de cualquier edad. Estos fármacos reducen la mortalidad de cualquier etiología en los individuos de edad avanzada y el beneficio sería mayor al considerado con anterioridad. Las estatinas reducen la incidencia de eventos cardíacos importantes no fatales que ocasionan incapacidad sustancial en los pacientes de más edad. No obstante, la utilización de estatinas todavía es inferior a la esperada en función de sus acciones favorables, concluyen los autores.

 

Comentarios

Usted debe ingresar al sitio con su cuenta de usuario IntraMed para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión. Si ya tiene una cuenta IntraMed o desea registrase, ingrese aquí