Candidiasis vs. candidosis oral

De las infecciones micóticas en boca, la más frecuente es la producida por Candida albicans (C. albicans), la cual forma parte de la flora bucal normal cuando se encuentra como levadura; se transforma en patógeno por alteraciones locales o sistémicas en el huésped que lo inmunosuprimen, en adición al daño que produce, mismo que parece estar controlado por genes como la hexosaminidasa, genes de proteinasas aspárticas y un gen que le confiere capacidad para producir tubos germinales y aumentar su adhesión a las células epiteliales. Se manifiesta clínicamente de diferentes formas y se considera un indicador de un estado  fisiológico o enfermedad subyacente.

C. albicans es un hongo dimórfico levaduriforme que existe como saprófito en mucosa bucal y vaginal; en el recién nacido la cavidad bucal es estéril y empieza a colonizarse horas después del nacimiento junto con otros microorganismos como el Streptococcus salivarius, veillonela alcaleseens y lactobacillus. Se conocen diferentes especies, pero rara vez se relacionan con un proceso patológico. Su prevalencia varía de acuerdo a la población estudiada y al método de cultivo. Se estima que en personas sanas se encuentra en un rango de entre 30 y 50%. Su obtención en boca se hace por medio de un frotis, el cual permite distinguir el estado portador del patógeno, ya que el aislado de seudohifas constituye un indicador de infección.1-5

Aspectos históricos

El descubrimiento inicial de las úlceras por C. albicans se hizo en 1839, cuando Langenbeck halló un hongo en las aftas bucales en un paciente con tifo; en 1846, Berg se convirtió en el primer autor que describió la relación completa entre el hongo y las úlceras micóticas. A través de los años se han realizado intentos de clasificar al microorganismo como una especie. Gruby lo colocó entre los hongos. Hacia 1853, Robin fue el primero en emplear el término de albicans por el color blanco de las lesiones que produce. En Francia el nombre de esta entidad significa lirio de valle o muguete, debido al color de las lesiones; sin embargo, sólo una de las diversas manifestaciones clínicas de la infección es de color blanquecino. En 1751, fue aislado de la vegetación un hongo que crece en la madera podrida, conocido como monilia, que genera lesiones en la garganta de los pollos, semejantes a las ocasionadas por C. albicans, por lo que Berkhout –para evitar confusiones en la taxonomía– sugirió el nombre genérico de Candida para la levadura de la boca y monilia como un género botánico.6-8

Nomenclatura

Los sufijos asis, iasis y osis significan condición o estado de, es decir, esto no es una razón suficiente para que cualquiera de dichos sufijos se una a la raíz latina de Candida para describir la infección. Con excepción de la pitiriasis versicolor, el nombre de todas las infecciones micóticas terminan en osis; por consiguiente, candidosis es el nombre más lógico que candidiasis e incluso permite resaltar una distinción nomenclatural entre las infecciones parasitarias y micóticas, sin embargo, con frecuencia se hace referencia a ella como candidiasis.6, 7

Factores predisponentes

El desarrollo de candidosis se ha asociado a los estados fisiológicos, la infancia y la edad avanzada. Esta susceptibilidad se debe a la inmadurez o a la decadencia del sistema inmunológico; se ha sugerido que en el embarazo el glucógeno se convierte en ácido láctico debido a los lactobacilos, por lo que se crea un medio favorable para su aparición.

Por otro lado, el uso de drogas inmunodepresoras como los esteroides por vía sistémica predisponen al desarrollo de candidosis profundas, en tanto que la utilización de esteroides tópicos que se inhalan para el tratamiento del asma es causa de candidosis en orofaringe.

La terapia con drogas citotóxicas como la ciclofosfamida y la azatioprina suprime la inmunidad a C. albicans, al igual que el empleo de anticonceptivos orales, tranquilizantes, anticolinérgicos y el tratamiento antibiótico extenso en pacientes con enfermedades debilitantes, lo cual produce alteraciones en la microflora bucal y conduce al desarrollo de candidosis.

Las personas con cáncer en la región de cabeza y cuello sometidas a quimioterapia y radioterapia presentan inmunosupresión y atrofia glandular, lo cual disminuye el flujo salival y, en consecuencia, sus propiedades antimicrobianas. Esto constituye un factor predisponente. En alteraciones endocrinas como la diabetes mellitus, la candidosis vulvovaginal suele ser la primera manifestación clínica de la enfermedad.

El desarrollo de candidosis multifocal crónica se asocia con trastornos como el hipotiroidismo e hipoparatiroidismo, enfermedad de Addison, síndrome de Cushing, síndrome de Sjögren y el síndrome de deficiencia endocrina múltiple autoinmunológica y candidosis (síndrome DEMAC), mismos que tienen recurrencias frecuentes de la infección.5 Se ha observado que la deficiencia de vitaminas A, B, ácido fólico y hierro predispone al desarrollo de candidosis crónicas. No existen estudios concluyentes, sin embargo, en algunos individuos susceptibles estas deficiencias pueden facilitar la invasión epitelial por las seudohifas.

Ciertos autores sugieren que la deficiencia de hierro produce efectos distróficos en la mucosa bucal y la hace susceptible al desarrollo de candidosis hiperplásica o cáncer orofaríngeo. Algunos estudios revelan que existe un daño en la inmunidad celular en pacientes con esta deficiencia, no obstante, es posible que se trate de una alteración en su metabolismo (el hierro es pobremente absorbido y utilizado), ya que se ha observado que si se administra hierro por vía parenteral se obtiene mejoría clínica.

Enfermedades malignas como la leucemia se relacionan con el desarrollo de candidosis sistémica, pero resulta difícil evaluar a la enfermedad como un solo factor en virtud de que los pacientes pueden estar debilitados por las drogas inmunosupresoras.

Procedimientos quirúrgicos de corazón abierto, trasplante de riñones o resección intestinal predisponen a su desarrollo, pero se debe considerar que se trata de pacientes debilitados con terapia antibiótica e inmunosupresora. 5, 9, 10

Los pacientes con SIDA y VIH son vulnerables a desarrollar procesos infecciosos por microorganismos oportunistas y neoplasias malignas como la candidosis y el sarcoma de Kaposi debido a que el VIH afecta al sistema inmune, específicamente a los linfocitos T (CD4 y CD8). En individuos infectados por el VIH, la candidosis suele presentarse en forma primaria en la cavidad bucal al igual que la leucoplasia vellosa; ambas entidades se consideran lesiones predictivas para la detección temprana del SIDA. Se ha reportado que en personas seropositivas al VIH que sufren candidosis, del 75 al 90% desarrolla SIDA debido a que C. albicans por sí misma ocasiona inmunosupresión, sumada a la que produce el VIH.11, 12

La distribución natural de C. albicans en el cuerpo sugiere una predilección de ésta por un medio ambiente húmedo, ya que rara vez afecta piel; sin embargo, cualquier situación que implique oclusión o maceración de la piel y aumento de la humedad local suele favorecer su desarrollo, por lo que puede haber candidosis en axilas, espacios interdigitales, área que cubren los pañales. Algunas personas que mantienen sus manos y pies mucho tiempo en agua la desarrollan en los pliegues de las uñas, o niños que succionan el pulgar. Otro factor que se ha asociado es el abuso de tabaco.1, 5

La queilitis angular implica maceración y humedad en la piel de los ángulos de la boca y suele ser atribuida a C. albicans. La disminución en la dimensión vertical favorece el desarrollo de esta condición, además suele ser un indicador de la anemia, aunque no todos los pacientes anémicos la presentan.13 El uso de prótesis totales o parciales removibles superiores más que las inferiores favorece su desarrollo debido a que el microorganismo se aloja entre la superficie de ajuste de la dentadura y la mucosa, aunado al aumento de temperatura y la reducción del flujo salival en la zona.14

Clasificación

La infección por C. albicans presenta una amplia variedad de manifestaciones clínicas, las cuales pueden ser locales y sistémicas. Se clasifica en tres grupos: tegumentaria, visceral y septicémica o candidemia. La primera se subdivide en oral, vulvovaginal, intertriginosa, oniquia o paroniquia, cutaneomucosa y granuloma.1, 5 Las lesiones orales se clasifican en agudas y crónicas, cada una de las cuales se subdivide en dos:

Candidosis pseudomembranosa aguda

Clínicamente se caracteriza por la presencia de manchas o parches en la mucosa de color crema, blanco perlado o blanco azuloso; las lesiones semejan leche cuajada o un exudado parecido al algodón (algodoncillo), que se desprende al ser frotado o raspado y deja una superficie cruenta, eritematosa y sensible. Las lesiones suelen afectar todas las áreas de la mucosa yugal, paladar y lengua. Son de corta evolución y duran hasta cuatro semanas. Es la presentación más frecuente en niños, pacientes debilitados por SIDA, leucemias, linfomas y en individuos tratados con drogas inmunosupresoras. El cuadro clínico es característico, pero el diagnóstico debe ser confirmado por frotis y teñidas con ácido peryódico de shiff (PASS) o hidróxido de potasio al 10%. Histológicamente, la pseudomembrana comprende material necrótico, desechos alimenticios, epitelio descamado, queratina, fibrina, leucocitos, bacterias y seudohifas de C. albicans que no penetran profundamente sino al estrato córneo. Suele haber edema y microabscesos en el tejido subepitelial.