La enfermedad invasiva por neumococo (EIN) continúa siendo una importante causa de morbimortalidad en niños de todo el mundo. Muestra variaciones estacionales, con un pico de incidencia durante el invierno en regiones templadas. Se han estudiado varios factores para explicar esta estacionalidad, sobre todo las infecciones virales de la vía aérea, la polución, humedad, temperatura y las precipitaciones. Los virus respiratorios que se han postulado como predisponentes para la EIN fueron: el virus influenza (IV), el virus sincicial respiratorio (VSR) y el adenovirus (AV), sin embargo los hallazgos de estudios previos no fueron consistentes.

En el año 2000 el Primary Children´s Medical Center (PCMC) comenzó a realizar en forma rutinaria la pesquisa de virus respiratorios por fluorescencia directa y por cultivo. A pesar de la incorporación de la vacuna antineumocóccica heptavalente, la incidencia de EIN seguía siendo alta. Por lo tanto, los autores de este artículo consideraron la oportunidad de examinar la relación entre los virus circulantes (incluyendo IV, VSR, AV, virus parainfluenza (VPI) y metapneumovirus humano (hMPV)) y la EIN en los niños de UTA durante 6 años luego de la introducción de la vacuna heptavalente.

Métodos

Se determinó la tasa de hospitalización por EIN asociada a enfermedad viral respiratoria de niños menores de 18 años entre los años 2001-2007. La hipótesis de los autores es que existiría una fuerte correlación entre los virus respiratorios y la EIN (particularmente empiema).

Tamizaje viral

Durante todo el período de estudio se realizó aspirado nasofaríngeo para fluorescencia directa y cultivo viral para los virus arriba enumerados. Se incluyeron a los niños del departamento de emergencias con síntomas respiratorios y a los niños hospitalizados (infección de la vía aérea superior, bronquiolitis, asma, neumonía viral o bacteriana). Además se realizó el tamizaje viral a los lactantes febriles de 1 a 90 días de vida.

Identificación de EIN

Se incluyeron a los niños menores de 18 años de edad con los siguientes diagnósticos causados por Streptococo pneumoniae: sepsis y/o bacteriemia, meningitis, neumonía, empiema paraneumónico, peritonitis y abscesos. Se tomaron como positivos a los cultivos normalmente estériles, como sangre, líquido cefalorraquídeo, articular, pleural, peritoneal o absceso.

Resultados

Identificación de infección viral del tracto respiratorio

Durante el período de estudio se obtuvieron 33.633 muestras para identificación viral. De estas, el 34% fueron positivas para virus respiratorios, con la siguiente distribución: 61,3% VSR, 16,4% IV, 12,8% VPI y 7,2% AV. El análisis para hMPV se comenzó a realizar en los últimos 5 meses del estudio, y de las muestras de estos meses el 13% fueron positivas para este virus.

El VSR y el IV mostraron la típica estacionalidad durante el invierno. La estacionalidad del AV y el VPI fue menos pronunciada.

Confirmación de cultivos positivos para neumococo

Durante el período de estudio. 203 niños tuvieron aislamiento de S. pneumoniae. Hubo un promedio de 33 aislamientos por año.

Las manifestaciones clínicas más comunes fueron neumonía complicada con empiema (29%), bacteriemia aislada (24%) y neumonía con bacteriemia (22%). También se identificaron 13% de meningitis (con o sin bacteriemia), 6% de abscesos en tejidos blandos, 3% de artritis/osteomielitis, 3% de peritonitis y 0,5% de mastoiditis.

De los 203 aislamientos, el 83% fueron serotipos no incluidos en la vacuna heptavalente. Los serotipos más comunes fueron el 1 (12%), 19ª (10%), 3(9%) y 7F (8%).

Correlación entre EIN y virus respiratorios circulantes

Hubo correlación de las EIN con el aislamiento de IV (r = 0,23; p < 0,003), VSR (r = 0,31; p < 0,001) y hMPV (r = 0,31; p < 0,001). Se aplicó un desvío de 2 a 4 semanas para cada virus y se observó que la correlación con el VSR y el hMPV aumentaron levemente. No hubo correlación entre la actividad del AV y el VPI con el aislamiento de neumococo de los cultivos.

Discusión

Varios estudios muestran asociaciones temporales con diferentes virus respiratorios y EIN. En un período de 3 años, Kim y colaboradores mostraron una fuerte asociación temporal entre EIN y VSR y IV entre pacientes adultos.

Se observó una fuerte correlación con VSR y IV. La correlación fue mayor y más prolongada con el VSR. Este estudio es uno de los primeros que muestra asociación temporal de EIN y hMPV.

La introducción de la vacuna heptavalente ha codiciado las características epidemiológicas de la EIN. Ha disminuido los casos de bacteriemia, meningitis, neumonía e infecciones de cepas resistentes a antibióticos. A pesar de esto, la importancia de las infecciones de la vía aérea baja está aumentando, y en este estudio la neumonía (complicada o no) fue la causa más común de enfermedad clínica.

Los autores de este trabajo enfatizan que la relación temporal no prueba una relación de causa-efecto. Pero hay bastante evidencia que sugiere que las infecciones por virus respiratorios juegan un rol directo en la EIN. Se ha demostrado que el S. pneumoniae presenta una mayor adherencia en las células de cultivo luego de infectar a las mismas con virus. Estudios en animales demostraron la existencia de complejos VSR-neumococo que tienen mayor adherencia a las células epiteliales del ratón y aumenta la tasa de bacteriemia. En humanos, se ha demostrado que el 40% de los niños con infección severa por VSR tuvieron infección bacteriana concomitante de la vía aérea.

De manera similar, el IV ha demostrado aumentar la adherencia y la capacidad de enfermedad invasiva del neumococo.

Si bien en este estudio se demuestra asociación temporal entre el hMPV y la EIN, este virus fue aislado durante los últimos cinco meses del estudio. Por lo tanto esta asociación debe ser interpretada con cuidado. Sin embargo, hat datos que apoyan esto, debido a que niños que habían recibido la vacuna antineumococo 9-valente conjugada tuvieron una reducción de un 45% de infección de la vía aérea baja por hMPV y un 55% de reducción de neumonía.

Comentario

En este estudio se muestra una asociación en el tiempo entre los picos de VSR y IV con la EIN. También se halló correlación con el hMPV, si bien su rol potencial en la patogénesis de la EIN requiere estudios adicionales.

Hubiese sido importante incluir en el análisis a rhinovirus, bocavirus, coronavirus y enterovirus, ya que son causa de infección respiratoria.

Puede concluirse que, en la era de la vacuna antineumocóccica, las estrategias de prevención de infecciones virales continúan ocupando un rol fundamental en la práctica diaria del médico pediatra.