Introducción

La fiebre es una de las consultas más frecuentes en pediatría  y un signo evidente durante el transcurso de una enfermedad de etiología infecciosa. La elevación de la temperatura es la respuesta del organismo a una agresión o invasión patógena y aunque el proceso patológico es obviamente lesivo, la fiebre puede tener un efecto beneficioso en la resistencia del huésped a la agresión. (1)

Si bien algunos autores opinan que tratar de resolver la fiebre podría afectar de manera negativa el desenlace de la enfermedad, su tratamiento presenta ventajas obvias como minimizar el malestar del niño, evitar el efecto debilitante del incremento del índice metabólico en ausencia de una adecuada ingesta de proteínas, líquidos y electrólitos, y reducir la ansiedad de los padres. El tratamiento sintomático de la fiebre es campo de controversias, pues suelen tomarse conductas hacia el niño que no están avaladas bibliográficamente,  como el uso de medios físicos inoportunos y/o excesivos o el uso de antipiréticos a dosis y frecuencia inadecuadas. (1-2-3)

Los padres relacionan el no descenso de la temperatura con patología más grave y esta situación es muchas veces fomentada por los mismos profesionales que, sin darse cuenta, potencian la llamada “fiebre-fobia” a través de medidas de acción disímiles entre variados episodios o a través de mensajes poco claros o alarmantes de vigilar al niño o volver a consultar si la temperatura aumenta o persiste.  (4-5)

Ante la existencia de numerosos artículos sobre el manejo que los pediatras hacen con el niño febril (6)  el objetivo del presente estudio fue, a partir de una encuesta de modalidad online, conocer como manejan los pediatras la fiebre; considerando la frecuencia con la que utilizan antitérmicos, la alternancia de distintos fármacos y la utilización de medidas no farmacológicas.

Material y metodos

La encuesta constaba de dos partes: la primera con datos demográficos (7 ítems) y la segunda con preguntas específicas sobre el manejo de la fiebre (14 ítems); que incluían diagnóstico, tratamiento farmacológico o no, y alternancia de antitérmicos detalladas explícitamente en el Anexo 1.

La convocatoria se realizó de dos maneras: por un lado se envió una invitación por e-mail a 500 suscriptores de la lista de correo electrónico de Pediatría Ambulatoria de la Sociedad Argentina de Pediatría en julio de 2005, con una breve explicación de los objetivos de la encuesta. En dicha invitación figuró un enlace hacia el sitio Web IntraMed donde se alojó el cuestionario. Durante los siguientes seis meses se enviaron dos recordatorios de igual contenido. Por otra parte se colocó en el sitio Web de IntraMed – Sección Pediatría - una breve explicación del objetivo de la encuesta con un enlace hacia la misma y la invitación a completarla. IntraMed es una red médica de contenidos científicos que requiere registración previa de los usuarios ampliamente distribuidos a lo largo y ancho de Argentina. Por lo tanto, para poder completar la encuesta, o bien el usuario había sido convocado a través de una lista de discusión o se había enterado de la misma por ser usuario registrado en el portal.

Para la recolección de datos se utilizó una encuesta electrónica basada sobre plataforma Web. Se garantizó la correcta visualización del cuestionario en los navegadores Web más utilizados (Internet Explorer versiones 6 y 7 y Mozilla Firefox versión 2). La encuesta fue desarrollada en lenguaje HTML (HyperText Markup Language) utilizando el software Macromedia Dreamweaver MX® versión 7.0.1 desarrollado por Macromedia Inc. (San Francisco, California). Los datos ingresados fueron transferidos automáticamente y en tiempo real a una base de datos diseñada en formato relacional multiusuario con el programa Microsoft Access (Microsoft Corporation, Redmond, Seattle). La validación de los datos se realizó con programación de JavaScript  (Sun MicroSystems, Santa Clara, California).

El cuestionario estuvo disponible en línea entre los usuarios registrados del sitio entre  julio de 2005 y abril de 2006; y no había posibilidad de responder dos veces la encuesta ya que se disponía de inhabilitación mediante software y por datos de acceso al sistema. Las respuestas almacenadas conservaron la información demográfica y las opciones seleccionadas en forma separada con imposibilidad técnica absoluta de identificar los datos personales del usuario. Mediante esta estrategia informática quedó preservada de manera incontrastable la privacidad de las personas.

El análisis de las variables de la encuesta fue descriptivo y bivariado estableciendo un nivel de significación estadística en 0,05. Para variables categóricas se utilizó el test de chi-cuadrado. Se realizó un análisis multivariado (regresión logística expresando su resultado como odds ratio (OR) y su Intervalo de Confianza del 95% (IC95%). La variable dependiente fue la alternancia de antitérmicos. Los datos fueron analizados por medio del software estadístico Stata (Version 7.0 StataCorp LP.)

Resultados

Durante el período en que la encuesta estuvo disponible en el portal de Intramed, 1599 médicos de todas las provincias de Argentina tomaron parte en la misma (tabla 1). El 61.7% fue de sexo femenino;  93.9% fueron médicos trabajando en pediatría asistencial; 33.1% con 20 ó más años de ejercicio profesional, trabajando tanto en el subsector público como en el privado; el 66.7% se había formado en una residencia de pediatría, el 25.7% en una concurrencia y el 65.1% tenía certificación de especialista. El 68.8% de los 1599 provino de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y el primer cordón del Conurbano Bonaerense.

Como datos del análisis observamos que el 93% de los encuestados midió la temperatura en la axila. El 21 % consideró que el paciente tenía fiebre a partir de 37.5°C y el 37% a partir de 38°C. El 49% indicaba un antitérmico a partir de 38.0°C, el 16% a partir de 37.8°C y 12.5% a partir de 37.5°C. Sólo un 15.5% comenzaba con los antitérmicos cuando la temperatura superaba los 38.5°C.

El 96% utilizó medios físicos y 95% combinó medios físicos con medidas farmacológicas. En niños mayores de 6 meses, el antitérmico más utilizado es Ibuprofeno (73.5%), luego Paracetamol (20%) y por último Dipirona (6%). En menores de 6 meses, el 93% indicó Paracetamol, 4% Ibuprofeno y 2% Dipirona. El Paracetamol fue indicado cada 6 horas por el 80% de los pediatras y el Ibuprofeno fue dado cada 6 horas por el 70%. El 59% alternó dos antitérmicos y el 68,5% refirió basar su actitud empíricamente (recomendaciones de otros médicos, opiniones de expertos o experiencia personal) versus 53,2% que se basó en publicaciones científicas, recomendaciones de la SAP o en el PRONAP (Programa Nacional de Actualización Pediátrica) (Tabla 2).

Discusión

Nuestro trabajo es el primero que utiliza la Web como forma de recolección de datos para evaluar la conducta antipirética por parte de los médicos pediatras.

En el mismo hemos podido demostrar que el antipirético de elección no varió significativamente en relación a los años de ejercicio profesional y que el factor estadísticamente vinculado con la alternancia de antitérmicos fue tener menos de 20 años en el ejercicio de la profesión. Del análisis multivariado hemos podido establecer que quienes más combinan medios físicos con antitérmicos se basan en la clínica del paciente y quienes alternan menos, en publicaciones científicas.  Llamativamente quienes trabajan en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y el primer cordón del Conurbano Bonaerense alternan más antitérmicos que el resto de sus colegas del interior del país (Tabla 2). Esta conducta terapéutica requiere mayor profundidad de análisis para poder explicarla y no era parte de los objetivos de este trabajo realizarla. La alternancia de antitérmicos como conducta terapéutica se basa en general en opiniones de expertos, experiencia personal o recomendaciones de otros médicos y significativamente mayor en los médicos con menor experiencia.

Con respecto a la utilización de cuestionarios vía Web para la realización de trabajos de investigación (e-researching), existen publicaciones que muestran una mayor tasa de respuesta en este medio de encuesta vs. la tradicional en papel (7-8). Los cuestionarios Web han demostrado claramente su utilidad en poblaciones donde el acceso a Internet es alto (menores costos, mayor número y validez de respuestas, ausencia de errores en la entrada de datos, etc.) (9).

Para la fecha de realización del estudio en Argentina, el 19% de la población accedía a Internet. Dentro del subgrupo de nivel socioeconómico de los médicos este porcentaje superaba el 50% (10) y la base de usuarios médicos del portal IntraMed representó casi el 50% de los médicos matriculados, a nivel nacional, en cifras absolutas. Estas cifras nos permiten considerar que esta encuesta tuvo un alcance y representatividad suficiente, a pesar de lo cual reconocemos como sesgo en la metodología de investigación que sólo podemos aportar datos sobre la conducta realizada por médicos que se conectan a Internet.

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