Osteoartritis | 10 SEP 08

El tratamiento del dolor en la gonartrosis

La gonartrosis es una enfermedad articular crónica, degenerativa, progresiva, localizada en la rodilla, que resulta de eventos mecánicos y biológicos que desestabilizan el acoplamiento normal de la articulación.
Autor/a: Francisco Pasos Novelo, expresidente de la Asociación Mexicana de Ortopedia y Traumatología-Federaci Fuente: Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. V/ Num. 9/ JUNIO/ 2008
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Sugerencias de lectura
Desarrollo

La gonartrosis es una afección articular crónica, degenerativa, progresiva, localizada en la rodilla, que resulta de eventos mecánicos y biológicos que desestabilizan el acoplamiento normal de la articulación. William Hunter decía: “de Hipócrates a la era presente es universalmente aceptado que el cartílago articular ulcerado es un asunto penoso y que una vez que ha sido destruido, éste no es reparado”.

Así, la gonartritis o gonartrosis es la más común y la más frecuente de las osteoartritis u osteoartrosis; afecta a pacientes de más de 40 años de edad, a ambos sexos, pero con mayor predominio a las mujeres. Por lo regular, su inicio es unilateral, con tendencia a hacerse bilateral con el paso del tiempo. La incidencia aumenta con la edad; por su condición de proceso degenerativo puede involucrar a cada uno de los tres compartimientos de la rodilla y puede afectar sólo a un compartimiento aislado, ya sea medial o lateral, los dos compartimientos o los tres.

La rodilla está dividida por un compartimiento medial o interno (platillo tibial y cóndilo femoral), compartimiento lateral o externo (platillo tibial y cóndilo femoral) y la articulación patelofemoral. La gonartrosis puede manifestarse en pacientes con subluxación de la rótula, condromalacia o asociada a una osteoartritis femorotibial; en forma secundaria puede afectar a personas con historia de traumas repetitivos, incluyendo fracturas, ruptura de meniscos, meniscectomías.

En la rodilla existen dos tipos de cartílago articular: el cartílago hialino y el fibrocartílago. Los meniscos son el ejemplo típico de fibrocartílago; el cartílago hialino es la forma predominante de cartílago articular que cubre los extremos de las superficies articulares y cuya función es absorber la fuerza y el impacto, suministrando un bajo coeficiente de fricción y mejorando la estabilidad. Cuando hay aumento de la presión de contacto aplicada sobre la rodilla, los cambios afectan al cartílago y ocasionan fragmentación de la red de las fibras colágenas.

La prevalencia aumenta con la edad y existe laxitud ligamentosa y debilidad de los músculos que rodean y estabilizan la rodilla. Otros factores de riesgo son: pacientes del sexo femenino, predisposición genética, obesidad y relación con el trauma repetitivo o agudo. La osteoartritis es la más frecuente de las enfermedades articulares y la padece casi 90% de la población alrededor de los 40 o 50 años de edad; la rodilla, por ser una articulación que carga peso, es la más afectada.

Los cambios patológicos que se observan a nivel del cartílago influyen en que las zonas de carga presenten mayor reblandecimiento articular. Así mismo, puede existir inflamación de la membrana sinovial con derrame y coincidir con esta enfermedad. La obesidad constituye un factor de riesgo para la osteoartritis de rodilla, al igual que los trabajos que requieren estar agachados mucho tiempo o levantar objetos pesados. La osteoartritis de rodilla afecta a todo el cartílago, ligamentos y músculos periarticulares.

El cartílago articular es liso, elástico, deslizable y resistente, aneural y avascular; cubre toda la superficie de la articulación de la rodilla, es una matriz compleja de moléculas de colágeno y proteoglicanos que funcionan como una esponja elástica resistente y puede deformarse bajo presión. En el cartílago se distinguen las siguientes capas:
A) Una superficial fina con abundantes células
B) Una capa media espesa con voluminosos condrocitos.
C) Una capa profunda con células dispuestas en forma de columna y una calcificada con raros condrocitos y lagunas vacías.

La sustancia intercelular está constituida por fibras colágenas y agregados de proteoglicanos; las fibras colágenas representan más de 50% del cartílago y forman vallas pequeñas donde están los proteoglicanos. Las fibras colágenas confieren al cartílago su resistencia a las fuerzas de tracción. Los proteoglicanos, a su vez, se unen por una proteína de enlace a una larga molécula de ácido hialurónico, formando numerosos polímeros que rellenan a presión los espacios de las fibras colágenas, dándole así al cartílago gran capacidad de resistencia a las fuerzas de compresión.

El recambio de los proteoglicanos es más rápido que el del colágeno. Con la edad disminuye el contenido de agua, la concentración de glucosaaminoglicanos, el tamaño de los proteoglicanos, su capacidad y el número y actividad de los condrocitos. La carga, la presión y la fricción en la rodilla van dañando al cartílago articular, degenerándolo de una manera progresiva hasta llegar al hueso subcondral. Es entonces cuando las manifestaciones dolorosas se hacen más evidentes y se puede observar la formación de osteofitos, esclerosis subcondral, quistes subcondrales y rigidez articular.

En la etiología de la gonartrosis hay dos causas principales: la primaria y la secundaria. En la causal primaria existe una aceleración del proceso normal de envejecimiento del cartílago. Aunque se desconoce su origen, se puede identificar un número de factores que participan en la génesis de la enfermedad o que al menos aumentan la probabilidad de que se manifieste la artrosis. Las causas secundarias se pueden dividir en: a) metabólica (diabetes mellitus), b) séptica, c) traumática y d) por deformidades angulares o desviaciones de los ejes (mal alineamiento rotuliano).

La deformidad angular más frecuente es el daño en la región medial de la rodilla en el geno-varo; en el geno-valgo la afección está ubicada en la interlínea lateral o externa. Las causas traumáticas pueden deberse a secuelas de fracturas intraarticulares, fracturas condrales, lesiones meniscales, meniscectomías, lesión ligamento anterior, inestabilidad de la rodilla. La alteración mecánica o estructural de la rodilla podrá desarrollar una artrosis por traumatismos articulares o crónicos.

De las alteraciones del eje de los miembros superiores, el geno-varo es la que con más frecuencia condiciona al paciente a desarrollar una artrosis o, en el peor de los casos, la agrava. Durante la marcha, la carga del apoyo es hacia el compartimiento interno; hay que recordar que en el plano frontal un eje de cinco grados se considera aceptable. El eje de carga mecánica normal debe pasar por el centro de la articulación; trazando una línea debe atravesar desde la cabeza del fémur hasta la parte media, de la articulación del tobillo; cuando el eje mecánico pasa por el compartimiento medial, se dice que es geno-varo. El geno-valgo es mucho mejor tolerado; como se sabe, el compartimiento externo de la rodilla está menos sobrecargado, y en los geno-valgos mayores de diez grados pueden evolucionar a la artrosis. El eje mecánico pasa por el compartimiento lateral o externo, sobrecargando más la articulación y aumentando la incidencia de la deformidad angular.

Las rodillas con mal alineamiento rotuliano evolucionan a una artrosis de predominio patelo-femoral por el aumento de la presión lateral de la rótula sobre el fémur. La gonartrosis de causa traumática se refiere principalmente a una secuela de fractura, ya sea que haya sido operada o no. De todas ellas las que con mayor facilidad evolucionan a la artrosis son las intraarticulares, con hundimiento de los platillos tibiales. Las fracturas condrales también condicionan o pueden evolucionar a la artrosis.

Por otro lado, las meniscectomías totales que con anterioridad se hacían de rutina en problemas de lesiones meniscales favorecen el desgaste articular, y las lesiones ligamentarias con lesiones meniscales, que causan inestabilidad articular por ruptura de ligamento cruzado anterior, llevan a la artrosis.

La iniciación y el curso del dolor en la gonartrosis son insidiosos. Con mayor frecuencia el síntoma más importante y característico es el dolor unilateral, aunque puede presentarse en un inicio en forma bilateral con datos de rigidez articular de poca duración; la mayor parte la sintomatología empeora con la actividad y la carga de peso.

Una característica importante del padecimiento es que el dolor disminuye o se quita con el reposo. El paciente puede quejarse de cierta rigidez tras el reposo, la cual generalmente es de corta duración (aproximadamente de 15 a 30 minutos). En los climas húmedos y fríos la rigidez es más intensa y puede durar un poco más. La limitación de los movimientos y la crepitación son también síntomas característicos y frecuentes de la osteoartritis de rodilla.

El dolor puede presentarse en el reposo y en lamovilización pasiva de la articulación. El cartílago no tiene terminaciones nerviosas que expliquen la existencia de dolor inclusive como manifestación inicial, pero hay otras posibles causas que explicarían el dolor, como el proceso inflamatorio de la membrana sinovial como consecuencia de un aumento de la actividad del paciente. La elevación del periostio como resultado de la proliferación ósea (osteofitos) ejerce la presión sobre el hueso subcondral por adelgazamiento del cartílago. El hueso subcondral tiene terminaciones sensitivas que pueden explicar la presencia del dolor en los casos de disminución de las capas del cartílago, por lo cual hay poca protección, y cuando el proceso ya está más avanzado porque además se pueden formar micro fracturas del tejido óseo del hueso subcondral.

 

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